本文作者为医院麻醉科王丽妮董海龙*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。
摘要
糖尿病足是糖尿病引起的足部复杂性病变。病变一般出现在糖尿病患者下肢,常因周围神经病变与外周血管疾病所诱发，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、进展性感染性疾病、血管疾病、肢端坏疽等，严重者需要截肢。糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者致残、死亡的主要原因之一。糖尿病足患者常为高龄患者，且合并高血压、冠心病、脑血管粥样硬化等疾病，麻醉风险相对较高。术前评估应充分了解患者病情，进行体格检查，并采取相应干预措施。麻醉管理不仅要重视麻醉方法和药物的选择，更重要的是维持循环、呼吸、内环境的稳定，并实时进行调整。对于可能发生苏醒延迟的患者，应采取相应的预防措施；除维持稳定的循环、呼吸外，还应注意保温。
1.病例介绍
患者女，94岁，45kg，主因“糖尿病足，右足第4、5足趾坏死”入院。患者10年前发现糖尿病，采用皮下注射胰岛素降低血糖，血糖控制在空腹6~7mmol/L、餐后10~11mmol/L。1年前出现右下肢麻木、疼痛，医院就诊并行“右侧股浅-腘动脉支架置入术”，术后口服“阿司匹林肠溶片”，下肢症状无明显好转，且逐渐出现溃疡、坏死。
入院查体：患者意识清楚，对答切题，查体配合，血压（BP）/92mmHg（1mmHg=0.kPa）、心率（HR）75次/min，呼吸频率（RR）18次/min。双下肢多发溃疡形成，最大5×6cm，右足第4、5足趾坏死，双下肢皮温低，足背动脉波动未触及。
辅助检查：心电图：V1、V2导联ST段抬高0.05~0.mV，R波递增不良。心脏超声：左心室射血分数（EF）56%，每搏输出量（SV）34mL，主动脉硬化合并嵴部粥样硬化斑块形成，主动脉瓣钙化，左心室收缩功能正常。下肢血管超声：右侧股浅-腘动脉支架置入术后，支架位置正常，支架近心段腔内局限性血栓形成（不完全充填型），支架中段及远心段腔内血栓形成（完全充填型）；双侧胫后动脉及右侧胫前动脉、右侧足背动脉多发粥样硬化斑块伴血栓形成（完全充填型）；双侧股浅动脉多发粥样硬化斑块形成，致中段管腔狭窄（直径狭窄率分别约右侧72%、左侧73%）；双侧股总动脉及左侧腘动脉粥样硬化斑块形成（左侧腘动脉多发），致左侧腘动脉管腔狭窄（狭窄率约64%）。血常规：血红蛋白（Hb）g/L，血细胞比容（Hct）32.6%；生化：总蛋白58.3g/L，白蛋白34.7g/L，血糖6.8mmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）25.3s，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.1s，纤维蛋白原含量（FIB）4.55g/L，D-二聚体1.51mg/L，凝血酶原活动度（AT）23.5%，PT国际标准化比值（INR）2.24。胸部X线摄影检查：两肺间质增生。经讨论，拟在喉罩全身麻醉下行右足第4、5足趾截趾术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者系高龄，有糖尿病病史多年，合并下肢血管神经病变、全身多发动脉粥样硬化斑块形成。餐后血糖较高，D-二聚体升高，存在冠状动脉及脑血管病变的可能性大。
手术方式为右足第4、5足趾截肢术，预计手术时间为1h，手术体位为仰卧位。
围术期可能发生的风险包括：脑梗死、心肌梗死、高血糖、术后苏醒延迟、术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）和肺栓塞等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1为完善术前评估，应进行哪些检查？
为完善患者术前评估，除患者现有的检查外，还应进行颈部血管B超、冠状动脉血管造影、头颅计算机体层摄影（CT）检查。患者患糖尿病多年，应检查糖化血红蛋白，并行尿液酮体检查。术前还应评估患者的认知功能。
2.1.2.2如何评价心、脑血管病变？
评价冠状动脉有无病变的方法主要包括心电图、负荷试验、冠状动脉造影和冠状动脉CT。心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法，可以初步对患者有无心肌缺血进行评估；尤其是可作为患者症状发作时的一种最重要的检查手段，还能够发现心律失常。负荷试验包括运动负荷试验和药物负荷试验；对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或给予药物增加心脏负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录ST-T的变化来证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常，但为怀疑心肌梗死患者的禁忌。冠状动脉CT是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段；适用于：①不典型胸痛症状患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊；②低风险冠心病患者的诊断；③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影的患者；④无症状高危冠心病患者的筛查；⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。冠状动脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步的治疗。术前应该评估冠心病患者心肌缺血的程度以及发生心血管意外的风险。请相关科室协助治疗，必要时行冠状动脉支架植入。
颈部血管超声可以反映双侧颈动脉的病变情况，对预测脑缺血的发生有很大的帮助。头颅CT可以反映不同程度的脑萎缩和梗死灶。必要时可行脑血管造影，显示脑血管的形态和功能。
严重的心肌梗死及脑梗死发生之前都有血栓形成，而血栓形成往往会造成血管堵塞[1,2]；糖尿病微血管病变常合并血栓形成，从而导致心肌梗死、脑梗死、脑出血等。
2.1.2.3年龄、体位、麻醉和手术对呼吸功能的影响
随着年龄的增长，胸廓活动度逐渐减小，肺泡顺应性降低，呼吸功能减退。当患者处于仰卧位时，膈肌上抬致使胸腔压力增加，长时间手术可造成局部肺不张。有研究显示，全身麻醉诱导后易出现限制性通气功能障碍[3]，即全身麻醉诱导性肺不张，这影响了用力肺活量（FVC）和一秒用力呼气容积（FEV1）。有学者认为[4]，麻醉后腹部肌肉运动改变，腹内压增加产生矛盾呼吸运动，致使胸腔容量与跨肺压降低、功能残气量减少，进而引起肺不张。Nunn等[5]发现，功能残气量减少引起的肺不张可持续近3d。
2.1.2.4预测术后神经功能障碍风险的术前因素
POCD是患者在手术后出现的中枢神经系统并发症，常见于接受大手术及急诊手术的老年患者，临床表现为认知功能异常、记忆缺损、人格和社会整合能力缺陷等[2]；可能与体外心肺转流、手术创伤、脑组织局部缺氧等原因有关[6]。老年患者POCD发生率高[7]与自身生理条件及手术、麻醉对机体的影响较大有关。由于老年人的生理病理特性发生改变，以及机体结构和功能的退行性改变，多组织器官和系统处于失代偿期，因此，老年患者对手术和麻醉的耐受性下降，这增加了有害物质对认知功能的损害。POCD的发生可能受多种因素的影响：年龄、创伤、手术类型、麻醉方法和麻醉药、术中出血与输血、低血压、术前脑功能状态、酗酒史等[8-10]。糖尿病足患者多为高龄，术中低血压的风险较高，术前可能存在脑功能障碍等不可预知的风险，术后易发生POCD。
2.1.2.5D-二聚体升高的临床意义
D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，其水平升高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血（DIC）、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。有研究显示，D-二聚体对于糖尿病坏疽患者病情及预后的评估有指导意义，可预示糖尿病患者血管并发症的危险性[11]。D-二聚体升高提示血液处于高凝状态，并可导致糖尿病微血管病变及发展[12]。有研究显示，D-二聚体随年龄增加而升高，且有性别及种族差异[13,14]，因此定期监测糖尿病患者的血浆D-二聚体水平，有利于观察糖尿病患者的病情和判断并发症的发生、发展。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
术前静脉推注东莨菪碱0.2mg，选择喉罩全身麻醉。患者入室后给予常规监测：BP/90mmHg，HR76次/min，动脉血氧饱和度（SaO2）97%。
2.2.1.1麻醉诱导
静脉给予咪达唑仑1mg、依托咪酯13mg、芬太尼0.15mg、顺阿曲库铵8mg，麻醉诱导后BP/87mmHg、HR68次/min，SaO%，置入3号双管喉罩（LMA）。随后行左侧桡动脉穿刺置管术，实时监测有创动脉压（ABP）。
2.2.1.2麻醉维持
术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，ABP维持在~/70~90mmHg，HR60~80次/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35~40mmHg。手术历时1h，输入乳酸林格液mL，出血量10mL，尿量mL。
2.2.1.3术中可能事件及管理
术中可能因麻醉诱导、手术刺激而引发高血压、心脑血管意外、高血糖、低血糖、体位搬动引起的喉罩移位等，应进行严密监测，防范上述不良事件的发生。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1糖尿病足截趾术的麻醉选择
2.2.2.2老年糖尿病患者的药物选择
2.2.2.3糖尿病足截趾术的麻醉管理
2.2.3术中麻醉管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1什么是术后苏醒延迟？
2.3.2.2引起术后苏醒延迟的因素有哪些？
2.3.2.3本例患者发生苏醒延迟的可能原因
2.3.2.4如何预防术后苏醒延迟？
2.3.2.5术后苏醒延迟应该如何处理？
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（以上内容略，详见全文）
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