●杂志：
JAMASurgery
●刊期：
June,Volume,Number6
●题名：
Comparisonofthevalueofnursingworkenvironmentsinhospitalsacrossdifferentlevelsofpatientrisk
翻译正文：原创调查:医院护理工作环境在不同风险水平患者中的价值
●重要性：
文献表明，拥有更医院可提供更好的护理质量。关于价值(成本和质量)的报道甚少。
●目的：
探讨具有更医院是否比那医院显示出更好的价值，并确定与最大价值相关的患者风险组。。
●设计、设置和参与者：
本研究是一项回顾性匹配队列设计，试验组为全国范围内认为具有良好护理工作环境且床护比≥1医院就诊患者的结果和成本，对照组为没有这样的认可且床护比＜1的就诊患者的结果和成本。
伊利诺斯州、纽约州和德克萨斯州，35医院和医院。年至年期间，医院和医院接受治疗的老年普通外科医保患者。
●暴露：
医院医院(更好或较差的护理环境)。
●主要成果和度量：
30天的死亡率和反映资源利用的成本。
●结果：
本研究有35医院(平均床护比为1.51)和医院(平均床护比为0.69)。医院规模更大，教学和技术更强。医院30天死亡率为4.8%，而对照组为5.8%(P0.)。对照组与观察组每位病人的费用差值为-美元(95%置信区间为-美元至美元，P=0.40),结果表明在观察组中优质护理环境表现出更好的价值。
对于医院医院来说，最大的死亡率收益(观察组为17.3%，对照组为19.9%，P0.)，发生在最高风险五分位的患者中，每位患者的成本差值为美元(观察组为美元，对照组美元；P=0.25)，无统计学差异；观察组和对照组的价值差异最大出现在次高风险五分位中的患者中，死亡率分别为4.2%和5.8%(P0.)；每位患者成本差值为-美元(观察组为美元，对照组为美元，P=0.12)，无统计学差异。
●结论和相关性：
与护理医院且低于平医院相比，就诊于护理环境较好、人员配备水平高于平均水平的患者具有更好的价值(成本利用低，死亡率低)，特别是对于风险较高的病人。虽然此结医院特定的护理环境一定会提高其价值，但研究表明，患者在护理环境较医院表现出更高的价值。
过去的研究表明，在全国同行评估认可项目中，具医院，死亡率低，抢救失败率低，但医院相关收入福利效益报道不明确。
本研究仅根据是否具备优质护理环境(即获得全国同行评估的认可和高于平均水平的护士配备)医院，医院表现出更好的结果和价值，这也是病人寻求医疗服务最相关的一个问题。我们的方法不同于以往的研究，医院是否能从改善其护理环境中获益，这是一个与管理者有关的问题。因此，医院的特征，而是试图比较两组护理环境不同但医院，医院其他特征在两组之间自然变化。
此外，通过对就诊护医院的患者进行严格匹配，来探讨较好的护理环境是否特别有利于初始风险较高的患者。
方法：
●研究人群：
该数据集包括年至年伊利诺伊州、纽约州和得克萨斯州老年普通外科医保患者，获得了以下文件：主受益人概要文件,住院索赔,门诊索赔,承运人/乙方账单。研究时间为年1月1日至年11月30日;数据分析时间为年4月至8月。本研医院机构审查委员会审查，判定为非人类受试者研究，无需知情同意。
●病人的特点：
在所有使用文件中，使用索引入院和90天回顾来定义患者特征。
变量包括患者年龄、入院年份、性别、种族、急诊入院情况、转诊情况和31种并发症。患者30天死亡的概率是通过一个模型来估计的，该模型适合于外部数据集，而这个数据集并没有被用于匹配(详见附录)使用所有匹配的协变量估计了一个倾向得分，用于医院就诊，要求所有4位主程序码(N=)内成对匹配。
●医院的特点：
使用年全国护理环境自愿认证计划清单，医院的护理环境。医院的床护比、病床使用率、护士构成、技术水平和床位数量均由医疗保险服务提供的文件确定。床护比是实际开放床位与所配备的执业护士人数比例来定义。病床使用率是由使用床位与实有床位的比率定义的。护士构成指注册护士占注册护士和执业护士总人数的比例。设置有烧伤病房、具备冠状动脉旁路移植术或器官移植技术能力被认定医院。
●成果：
30天死亡率是我们主要的质量相关指标。还有住院死亡率，住院30天并发症(如前所述的，手术后发生的38种常见并发症，见附录)，住院30天的抢救失败情况，出院后30天内的全因再入院，住院时间和重症监护病房(ICU)的使用情况。
我们使用两种方法来评估经济成效：包括住院费用和医疗保险补助服务中心(CMS)的支付费用。主要评价指标是30天的住院成本。根据资源利用率计算每位患者住院30天费用(以下简称30天费用)。在以往的研究中，住院费用是指住院期间用于病人照护的所有资源。30天的费用包括住院费用，加上在急诊科、门诊就诊费用，以及从指标入院日起30天内开始到再住院的产生任何费用(包括30天之后的再入院费用)。我们的成本计算基于医疗保险索赔中可用的数据。医院的天数和护理水平(ICU和普通病房)的函数，从所有账单中确定的相对价值单位，识别CMS所有程序中账单的费用(包括手术和麻醉费用)，以及所有提供的描述账单费用。
还报告了第二个成本指标(没有调整床护比的成本)，该指标不包括基于不同床护比的成本调整。另一种评估价值的方法是通过与住院相关的医疗保险支付(见附录)。
使用两个定义的报告支付。其一包括CMS提供的所有款项，其二定义未进行地理位置调整(因为我们不希望不同的定价环境影响医院支出的比较)和间接医疗支出调整(因为我们不希望比较支出时，医院因教学投资增加教育支付负担)。
统计分析：
●匹配算法：
每个观察组的患者都在全国公认的拥有良好护士工作环境且床护比≥1的医院接受治疗的患者与对照组的患者在没有这样的认可和NTB比且＜1的医院接受治疗的患者进行匹配。采用SAS分配程序计算出最优匹配。精确匹配每对患者个程序中的每一个，然后试图通过观察组与对照组患者之间的最小马氏距离来平衡42个患者协变量，包括年龄、入院年份、性别、种族、紧急入院状态、转入状态、倾向性得数、风险得数和31种并发症(详见附录)。
首先进行匹配，没有观察结果。目标是在协变量均值低于0.1的情况下实现标准化差异。使用Fisher对二元协变量进行精确检验和Wilcoxon秩和检验对连续变量进行了资产评估。
对比结果：
●使用配对方法配比较结果的：
对于二分类结果变量，采用配对卡方检验；对于连续的结果变量,采用M统计法中的置换T检验。利医院聚类P值的潜在影响。
分析患者风险水平结果使用与匹配样本不重叠的数据集(详见附录)，我们构建了30天的死亡模型来计算每个研究患者的死亡概率。匹配后，我们将每对匹配的患者按其平均死亡风险进行排序，形成增加风险的五分位数，并比较五分位数内的观察组和对照组患者的结果。观察组和对照组风险水平差异图利用R统计软件中的lowess生成，使用HotellingT2检验的95%点置信区间和联合置信椭圆。
结果：
●医院样本：
在美国3个州的家短期、医院中确定了,名普通外科就诊的患者。35家在国内被公认拥有良好的护士工作环境且床护比≥1医院接受治疗的名患者(平均床护比为1.51)。家未被认可拥有良好护理工作环境床护比＜1的医院接受治疗的62,名患者（平均床护比为0.69)。
具有良好护理环境的观察组与对照组在许多方面存在差异，如表1所示。例如，在观察组中21.5%的患者(n=)中在床位使用率＞0.25医院就诊，而匹配对照组中这一比例为5.7%(n=)。观察组患医院就治较对照组多（其中观察组名患者，占到87.0%；对照组名患者，占59.1%)，观察组更愿意选择床位数＞医院就治(其中观察组22名患者，占88.9%；对照组，占63.5%)(详见附录：医院特点)。
●病人匹配质量：
以35医院的25,例普外科接受治疗的患者为研究对象，形成了与个程序完全匹配的医院中的家25,例患者作为有效匹配对照对象(有效观察组患者为97.4%)。如表2显示了匹配中使用的一些变量。所有项主程序均完全匹配，其他协变量(n=42)均平衡，匹配超过0.05标准差无标准化差异。附录可见非常详细的平衡的匹配细节，包括主程序码的频率。
●结果：
表3比较了观察组患者和对照组患者的结果。观察组患者30天死亡率低于对照组(观察组为4.8%，对照组为5.8%；优势比为0.79，95%置信区间为0.73-0.86；P0.，聚类P值=0.)，(刀切法结果见附录；敏感性分析结果见附录)。观察组患者30天的抢救失败率也较低(观察组为7.5%，对照组为8.9%；优势比值为0.83，95%置信区间为0.76-0.90；P0.），入住ICU频率较少，（观察组为32.9%，对照组为42.9%；优势比值为0.55，95%置信区间为0.52-0.57，P0.)。观察组患者的住院时间略短于对照组患者(M估计观察组为8.4天，对照组为8.6天；配对差为-0.2天,95%置信区间为-0.3天至-0.0天，P=0.01)住院结果一般与30天的结果相似（详见附录)。
更好的质量是否成本更高？从资源利用情况来看，观察组和对照组病人30天住院费用相差不多。观察组每位患者30天的费用为27,美元，对照组为27,美元，每对患者的费用相差-美元(95%置信区间为-美元至美元；P=0.40)。如果去掉床护比调整，会看到观察组与对照组的每对患者费用差异美元(P0.，聚类P值0.)。
观察组患者的医疗保险支出更高。据估计，观察组和对照组每位患者30天的治疗费用分别为26,美元和2,美元，两者相差1美元(95%置信区间为美元至1美元，P0.，聚类P值=0.30)。然而，当去除地理支付调整和间接医疗支出支付后，观察组每位患者30天的实际支付比和对照组少美元(95%置信区间为-美元至-美元，P0.，聚类P值=,0.03)。患者30天住院支付结果相差不多(见附录)。
●医院特点分析结果：
本研究的中心问题是，在选择了护理环医院之间是否存在价值差异，但另一个问题是，护士本身在多大程度上也是导致了价值差异因素。
感兴趣的解释变量为教学状态，所有医院特征。将2,,5对配对的患者分成4医院教学状况组合，每对配对的2名患者中，医院的教学状况分别为：教学与教学、非教学与非教学，教学与非教学，非教学与教学。结果差异见表4。对于30天的死亡率，在所有的比较组合中，除了医院医院死亡率相差不大外，其他组合中观察组患者的优势都保持不变。在4个组合比较中，医院医院的患者30天费用大致相同。在观察组与对照组患者中，观察组重症监护病房的使用率始终较低。为验证这些结果的稳定性，我们重复分析，排除每组配对患医院就诊的患者(住院率0.25);如表4右侧所示，结果相似。
按医院规模或技术对患者对进行分层，其结果与教学分析结果基本一致(附录)。
●患者风险的影响：
总的来说，与对照组患者相比，观察组患者的治疗效果更好。某些类型的病人比其他类型的受益更多吗？如表5的右侧所示，根据30天死亡率的预测风险，每对中高度匹配的风险得分，将匹配的组对划分为五个分位数。在所有风险五分位中，观察组患者的死亡率均低于对照组，但在高风险患者中，差异更大，且具有统计学意义。
在第二高风险五分位数中，医院患医院低1.6%(观察组为4.2%，对照组为5.8%，P0.)，在最高风险五分位数中，医院的患者死亡率较对照组低2.6%(观察组为17.3%，对照组为19.9%，P0.)。这一趋势具有统计学意义(P0.)。风险五分位数中观察组患者30天的费用和住院时间与对照组相似，(风险五分位数中第二高风险分位的观察组患者30天的费用为美元，对照组为美元，差异为-美元，P=0.15;最高风险五分位数中的观察组30天费用为美元，对照组美元，差值为美元，P=0.25)。在风险五分位中，不进行床护比调整医院的成本较低，ICU的使用率也低得多。图1显示了根据每对匹配的初始风险绘制的观察组和对照组匹配之间的差异图。对于30天的死亡率，观察组患者的死亡率始终低于等值线，等值线表示观察组减去对照组患者的结果之间的差异(图1A)。在成本方面，组与组之间的差异似乎很小(图1B)。由于没有根据床护比差异进行调整，观察组的成本似乎较低，节省的费用随风险增加而增加(图1C)。
●通过患者风险比较护理环境的价值：
在图2，根据患者风险比较对照组(较差)和观察组(较好)护理环境之间的价值。x轴表示每对匹配的对照组30天住院成本减去观察组的差值。y轴代表对照组30天死亡率减去观察组的差值。这些图表的椭圆代表了成本和质量平均差异的95%联合置信椭圆。
显示6个椭圆，其中5个编号包括按风险五分位数计算的约个匹配的患者组，其中一个是中心椭圆，基于所有患者(N=25,)（椭圆的大小说明，详见附录)。横轴上横坐标为0的椭圆表示质量没有差异，纵坐标为0表示成本没有差异。对于图2A，大多数椭圆在水平线以上，这表明医院的质量更好(死亡率低于匹配的对照组)。与此同时，大多数椭圆也会穿过y轴，这表明成本没有差别。
总之，与匹配的对照组相比，观察组具有更好的价值(成本和的死亡率更低)。在图2B中，我们看到一个稍微不同的模式。当我们不调整不同的床护比比率时，第二高风险组的质量显著提高，资源利用率显著降低。
●护理环境认可时机及结果：
在本研究中，我们定义医院护理环境，这一认可必须在年之前（包括年），这样才能满足患者是在年到年期间入院的条件。为了更深入地研究这个定义，我们进行了一项分析，排除了在年获得认可，但在患者入院那医院就诊的部分患者。也就是说，要将患者纳入新的分析，医院必须在患者入院的那年获得认可。我们的结果没有改变。排除后，共有18,对配对。30天死亡率为0.79(95%置信区间为0.73-0.86，P0.)；排除后，优势比为0.77(95%置信区间为0.68-0.88，P0.)。对于30天住院的花费，差值为-美元(95%置信区间为-美元至美元，P=0.40)；排除后，差值为-美元(95%置信区间-美元至美元，P=0.54)。ICU使用OR为0.55(95%置信区间为0.52-0.57，P0.)；排除后，OR也为0.55(95%置信区间0.52-0.57，P0.)。
●讨论：
虽然有相当多的证据表明，好的护理工作环境与患者病情好转有关系，但价值问题尚不明确。在本研究中，我们仅根据不同的护理环境和床医院群体是否表现出不同的价值。我们选择了床护比医院作为研究变量，因为这两个众所周知且重要的因素与好的护理环境有关，医院在护理环境方面的认可中最常见和最基本的护理人员配备变量。病人和医生可以很容易地观察到这些特征。在调查30天死亡率和成本时，发现在拥有较好的护理环境且床护比≥1中接受治疗的观察组患者的效益明显优于在对照组。观察组患者的死亡率较低且成本少，因此价值较高。
另外，虽然所有患者都可以从拥医院获益，但病情较重的患者获益更多。风险五分位数中风险最高的患者死亡率下降幅度最大，但成本却没有降低。同时证实拥有良好护理环境对高风险患者改善治疗效果是有效的，但代价昂贵。第二高风险五分位数中的患者死亡率下降幅度最大，成本下降幅度最大，产生的价值最高。
观察组中ICU使用率也显著降低。这一发现可能与接受更好的普通护理质量相一致，可替代重症护理或其他资源使用，可能会导致整体资源利用较低，有助于改善护理环境商业案例。
基于30天死亡率和医疗保险支付的价值分析显示与成本分析的结果大致相似。在观察组和对照组患者中，1%绝对死亡率的改善(观察组绝对死亡率为4.8%，对照组为5.8%)具有显著的统计上意义，CMS支付增加约美元(观察组为26美元，对照组为67美元)，这也是优秀效益的有力论据。
因为研究是关于由国内认可的优质护理环境和床护比定义的，是否可以医院，所以医院的特点。我们发现，使用与护理环境相关的这两个变量产生了两医院。如果我们像其他研究问题那样，医院医院的护理环境有关的不同问题，那么医院的特征不同的匹配算法，医院的倾向评分。
研究的局限性是使用自愿的良好护理医院护理工作环境的一个指标。虽医院的工作环境明医院，但在有正式认证医院之间的测量环境中存在重叠。然而，我们的研究并没有单独使用正式的认证来定义不同的护理环境，医院医院，从而可减少这种重叠。
结论：
总之，医院中接受治疗的患者死亡率和成本都较低，具有较好的价值效益。医院是否能够通过改善护理环境来提高自身的价值，其他研究也调查了该问题。虽然更好的结医院好的护理环境，但优质的护理环境为病人和转诊医生提供更好的信号。以获得更好的质价值，更低的成本,更高的价值。对于高风险患者来说更是如此，护理环境越好获得的价值越大。
（空军医院卫攀翻译）
参考文献：
JeffreyH.Silber,PaulR.Rosenbaum,etal,Comparisonofthevalueofnursingworkenvironmentsinhospitalsacrossdifferentlevelsofpatientrisk..JAMASurg.;(6):-.doi:10.1/jamasurg..
InvitedCommentary：特邀评论
Revisitingnursing’seffectonsurgicalqualityandcost
题目：回顾护理对手术质量和成本的影响
提高医院和临床医生的一个重要
