作者：李涵泊
医院：山医院
患者资料患者女，72岁
主诉：左足破溃疼痛15天。
现病史：患者15天前因修剪趾甲出现左足第5趾破溃，后破溃创面蔓延至足背。入院症见：左足背、足趾破溃伴疼痛，影响行走。
既往史：既往2型糖尿病病史13年，入院时糖化血红蛋白12.6%，糖尿病肾病病史5年，糖尿病视网膜病变病史5年。
专科检查：左足背可见一创面，大小约3cm×6cm，创面肉芽不鲜，深及骨质，肌腱外露，上覆黄白色脓腐组织。创周红肿，触痛明显。左足第5趾干黑坏死。左侧足背、胫后动脉均未触及搏动。
彩超显示：左胫前动脉远段显示可；腓动脉近段狭窄，中远段显示良好。右胫后、胫前动脉远段及足背、腓动脉显示良好。
ABI：左侧：0.41，右侧：0.56
诊断
1.下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽（Rutherford分级6级）（WIFi分级W2,I2,Fi2,High级）
2.2型糖尿病
3.糖尿病肾病
4.糖尿病视网膜病变
治疗策略1.手术开通血运（腓动脉→胫前动脉）
2.清创+植皮+负压封闭引流
3.药物治疗
开通病变
右侧股总动脉入路，翻山处理左侧肢体，造影显示：左侧髂股腘动脉良好
膝下造影显示：胫腓干局部重度狭窄，胫前动脉近中段闭塞，胫后动脉全程闭塞，腓动脉近端重度狭窄。
足部造影显示：胫前动脉远端，足背及腓动脉的远端有显影。
血管准备2.5mm×mm球囊扩张腓动脉近端狭窄段
2.5mm×mm球囊扩张胫前动脉
血管准备后造影胫腓干和腓动脉狭窄段明显改善，胫前动脉闭塞段开通，起始处和中段有几处狭窄，达到预扩目的
DCB扩张3mm×mmDCB胫前动脉贴敷3分钟
DCB扩张后造影
胫前动脉形态和流速明显改善，起始处仍有轻度狭窄，未出现限流性夹层。胫前动脉远端，腓动脉远端及足背显影良好。
后处理
1.阿司匹林mg+波立维75mg+阿托伐他汀20mg
2.静脉滴注改善血液循环的药物
3.抗感染治疗:三代头孢
4.控制血糖
5.改善肾功能
随访
为什么要选择DCB？1、国内首个前瞻性、多中心、随机对照膝下病变DCB的临床研究
2、意大利临床研究：DCB与PTA组1：1随机入组
如何选择目标血管？雪中送炭：TAP（TargetArteryPath）
锦上添花：AngiosomeorAngiographosome
多多益善：慎重，判定能否获得更大的收益，避免更多相对正常血管的损伤，避免侧枝循环的损伤
总结1.膝下DCB与POBA相比有着更好的远期通畅率。
2.如何选择膝下目标血管是关键。
3.要综合考虑手术时间、造影剂量、照射时间、花费等因素，使血运重建获得最佳性价比。
4.血运开通后的创面处理也至关重要。
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