第51届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会已于昨日在瑞典首都斯德哥尔摩落下帷幕。本届年会主席AndrewBoulton教授是一名著名的糖尿病足学家。在本届EASD年会上，Boulton教授谈及了不久前国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布的5部糖尿病足临床管理指南的意义。
AndrewBoulton教授
从年国际糖尿病足病工作组第一部指南发布开始，我就参与了指南的制定工作。指南会每3~4年就糖尿病足病的预防、骨髓炎及感染的管理以及外周远端缺血的处理等内容作一次更新。本次更新的指南涉及了上述所有内容。这些指南均尽可能地以证据为基础，在尚无相关证据时，我们只能寻找现有的最佳证据。指南中的有些推荐可能仍然只是专家意见，因此，就糖尿病足的管理而言，我们还有很长的路要走，仍然需要在很大程度上依赖专家意见。
温故而知新，今天，让我们跟随国内著名糖尿病足专家——中国人民解放军第医院许樟荣、中医院杨川、天医院徐俊的脚步，对年5月IWGDF发布的《糖尿病足预防指南》、《糖尿病足感染的诊断与处理指南》、《糖尿病足慢性创面处理指南》、《糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和管理临床指南》以及《糖尿病足鞋袜和减压的指南》进行总体回顾。
IWGDF《糖尿病足预防指南》杨川中医院
1.评估糖尿病患者足溃疡发生风险，需每年检查患者是否具有糖尿病周围神经病变（DPN）及血管病变。[强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）]
2.对有DPN的糖尿病患者，询问是否有足溃疡史、低位截肢史、外周血管病变史、足部畸形、足溃疡形成前（溃疡前病变）表现、足部不洁史、病理性平足或穿不适当鞋。（强；低）
3.积极处理糖尿病患者足溃疡前期病变，包括去除胼胝、足部水泡的保护和处理，去除向皮肤内生长及变厚的趾甲，处理足部局部出血，抗真菌感染治疗。（强；低）
4.为保护糖尿病高危足，建议患者无论在家或户外，都不要赤脚或穿袜走路及穿底部非常薄的拖鞋走路。（强；低）
5.指导糖尿病足高危患者进行下列工作：每天检查脚及鞋的内部；每天洗脚（但要注意清洁或干燥趾缝）；避免用尖锐物品或化学物处理胼胝；软化坚韧皮肤；润滑干燥皮肤；用恰当趾甲剪剪趾甲（例如，直趾甲剪）。（弱；低）
6.指导糖尿病足高危患者穿合适鞋袜以预防足部出现足底、非足底或复发性的溃疡。当出现足部畸形或溃疡前病变，最好穿治疗鞋、特制鞋垫或脚趾矫形器。（强；低）
7.为预防糖尿病足患者足溃疡再发，穿治疗作用的足保护鞋行走，可明显缓解足底压力（大约减少30%的足底压力），应鼓励患者穿这种鞋。（强；中）
8.为预防糖尿病足高危患者的首次足溃疡发生，提供必要的改善足部护理的知识和方法是重要的，同时建议患者经常与专业足部护理机构联系。（弱；低）
9.为预防糖尿病足复发，需提供整体的足部护理，包括专业的足部护理、适当鞋袜穿着及教育，这些措施需每1~3个月进行1次。（强；低）
10.指导糖尿病足高危患者在家自行监测足部皮温变化以预防首次或再次发生的足溃疡。这样做的目的是早期发现足部炎症，并尽早由患者或专业人员消除炎症原因（弱；中）
11.糖尿病高危足、锤状趾及其他溃疡前病变或脚趾已有溃疡患者，应用远端屈趾肌腱切断术预防脚趾溃疡形成。（弱；低）
12.建议糖尿病高危足保守治疗失败患者接受跟腱延长术、关节置换术、单个或多个跖骨头切除术或截骨术以预防足溃疡再发。（弱；低）
13.不建议用神经减压术预防糖尿病足高危患者的足溃疡形成，应接受标准足溃疡处理。（弱；低）
IWGDF《糖尿病足感染的诊断与处理指南》徐俊天医院
许樟荣中国人民解放军第医院
分类与诊断1.糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身体征或炎症症状为基础。[强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）]
2.糖尿病足感染的严重性评估使用美国感染学会或IWGDF感染程度分类表。（强；中）
骨髓炎1.开放的感染创面，需行探针探查骨试验；低危骨髓炎患者若探查阴性可排除诊断，高危骨髓炎患者若探查阳性，很大程度上能确诊。（强；高）
2.显著升高的血浆炎性标志物特别是血沉，在可疑骨髓炎患者中有参考价值。（弱；中）
3.骨感染的确诊通常需微生物学（和理想的是骨组织学）的阳性结果，这种骨标本是在非感染基础上采集。这种操作只有在对诊断有疑或确定致病微生物敏感的抗生素时才有必要。（强；中）
4.诊断性试验如探针探及骨质、血清炎性标志物、X平片、MRI、核素骨扫描，多项阳性结果将为骨感染诊断提供支持。（强；弱）
5.鉴于来自软组织和窦道的标本细菌培养结果不能真实反映骨细菌培养结果，应避免使用这些结果作为选择治疗骨髓炎敏感抗生素的依据。（强；中）
6.非表浅糖尿病足感染均需行足X线平片检查。（强；低）
7.糖尿病足骨髓炎诊断中，当需进一步影像学检查时，需行MRI检查。（强；中）
8.若不能行MRI或检查存在矛盾，可考虑白细胞标记的放射扫描、SPECT或18F-FDG-PET/CT。（弱；中）
评价严重性1.任何糖尿病足感染的初步评估都需获得重要的体征、相应的血液检查及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，以确定其感染严重性。（强；中）
2.初步评估时，需评估动脉灌注及是否与何时行下一步血管评估或血管再通手术。（强；低）
微生物层面1.细菌培养首选感染创面内组织标本而非拭子方法，以确定致病微生物与对其敏感的抗生素。（强；高）
2.不推荐重复细菌培养，仅当患者对临床治疗无反应或需行耐药菌感染检测时，才可重复培养。（强；低）
3.收集的标本要迅速送到实验室，采用无菌运输容器，同时附上标本类型和取材部位。（强；低）
外科处理1.部分中度和所有重度的糖尿病足感染患者要请外科专家会诊。（弱；低）
2.深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有坏死性软组织感染都需紧急外科干预。（强；低）
3.骨髓炎伴以下情况时，需外科干预，包括：蔓延的软组织感染、软组织包膜毁坏、X线平片示进行性骨破坏、或溃疡中有骨突出。（强；低）
抗生素治疗1.几乎所有临床感染的糖尿病足创面都需抗生素治疗，无临床感染则不需使用抗生素。（强；低）
2.治疗所选抗生素基于可能或已证明的病原菌、药敏结果、感染的临床严重程度、药物治疗糖尿病足感染的有效性证据和费用因素。（强；中）
3.大部分轻度和中度的感染，只需1~2周的抗生素疗程。（强；高）
4.大部分重度感染和部分中度感染需使用静脉用抗生素，当抗感染效果良好时可转换为口服抗生素。（强；低）
5.不选用特殊敷料预防足感染和改善足感染预后。（强；高）
6.糖尿病足骨髓炎，感染的骨未经去除，推荐使用6周抗生素。当感染的骨组织去除后，抗生素治疗不超过1周。（强；中）
7.不推荐糖尿病足感染使用各种辅助治疗。（弱；低）
8.处理糖尿病足感染时，要评估传统药物使用、既往抗生素使用、当地病原菌及其细菌敏感谱。（强；低）
IWGDF《糖尿病足慢性创面处理指南》指南推荐杨川中医院
1.应用干净的清水或生理盐水清洗创面、必要时清创以清除创面上的组织碎片，应用无菌惰性敷料包裹创面以吸收创面过多的分泌物、保持创面温暖湿润，促进伤口愈合。[强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）]
2.首先应用尖锐器具清除创面腐烂坏死组织、伤口周围痂皮，这一措施优先于其他措施，但要注意相对禁忌证如严重缺血。（强；低）
3.敷料选择主要基于渗液控制情况、舒适性及费用。（强；低）
4.不要用含抗生素敷料改善创面愈合或预防创面二次感染。（强；中）
5.对于经典的高压氧治疗，需进一步的盲法随机对照研究证实其有效性及性价比。（弱；中）
6.经典负压创面处理技术在经手术处理伤口被证实有效及有较好的性价比。（弱；中）
7.不要选用有些机构报告的改变创面生物环境以获取更好创面愈合效果的方法，包括生长因子、生物工程皮肤产品和凝胶，建议应用常规治疗方法更有效。（强；低）
8.不要选择有些机构推荐的改变慢性创面物理环境以获得疗效的方法，包括有关电子、磁力、超声波和冲击波的方案，建议应用常规治疗方法更有效。（强；低）
9.不要选用全身治疗以改善慢性溃疡愈合，包括药物及中草药治疗，建议优先考虑标准常规治疗方法。（强；低）
指南解读许樟荣中国人民解放军第医院
IWGDF《糖尿病足慢性创面处理指南》充分肯定清创的重要性，强调普通清创有效，并不需非常特殊方法清创。敷料方面，指南指出能保持创面湿润、防止大量分泌物产生的低价敷料都可应用，并不存在哪种敷料更好，不主张用含抗生素敷料改善创面愈合或预防创面二次感染。推荐经典负压创面处理技术处理创面，但推荐级别弱，证据级别为中等，指南也指出，“由于存在一些潜在禁忌证、相对复杂的技术及风险，负压吸引需一些技巧和专门机构来安装实施。”
指南还建议优先考虑用标准常规治疗方法改善创面愈合。这版指南给人的印象是，尽管这些年报告了不少采用新技术和新方法促进糖尿病足溃疡创面愈合，但其在促进足溃疡愈合和降低截肢率方面，并未取得足够证据。笔者认为，指南编写小组严格执行了GRADE分级标准，这些新技术和新方法对于创面愈合的作用有科学对照和充分循证医学证据者不多，因此，绝大多数的新技术和新方法并未获得临床推荐。IWGDF对于目前文献报道的促进创面愈合的许多新技术和新方法的推广应用持审慎态度。
但是，没有充分临床证据并不能说明这些方法和技术无效，而是需要更多科学实践来证明。鉴于糖尿病足溃疡本身特点，开展前瞻性随机对照研究的难度相当大。糖尿病足溃疡是一种受多种因素影响的综合征，如业界熟悉的三大要素即血管、神经和感染；还有许多因素影响足溃疡预后，甚至关乎患者生存，如年龄、高血糖控制、营养状态、器官疾病尤其肾病等。患者自身组织修复能力和医生临床处治经验如清创是否得当也是影响创面愈合的因素。由于足溃疡发病率相对低，足溃疡面积大小深浅不一、是否合并感染或缺血及其严重程度差别很大，即使研究采取分层随机对照设计，但因样本量有限，获得科学结论也十分困难。因此，按照通常国际认可的分级标准判断新技术和新方法在糖尿病足溃疡方面的疗效，较难获得循证医学充分支持的证据。
尽管指南为临床实践提供了指导和帮助，但没有循证医学证据或没有充分证据并不等于无效、无用。实践是理论的基础，永远是先有实践，后有总结和理论。因此，我们既要在临床中学习和贯彻指南，又要在实践中创新、总结，丰富理论，并为以后指南更新提供依据。
IWGDF《糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和管理临床指南》许樟荣中国人民解放军第医院
主要推荐1.糖尿病患者应每年接受检查以明确是否存在周围动脉病变（PAD），检查项目应至少包括询问病史、检查足动脉搏动。[强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）]
2.评估糖尿病合并足溃疡患者是否存在PAD。作为系列检查的一部分，测定动脉搏动图、踝部血压和踝肱指数（ABI）。（强；低）
3.推荐使用床边非侵入性检查排除PAD。并不存在哪种单独检查最佳。测定ABI（0.9视为异常）是检出PAD的有用方法。若ABI0.9、踝趾指数（TBI）0.75和存在三相足动脉脉搏图，基本可排除PAD。（强；低）
4.糖尿病合并足溃疡和PAD患者，若无其他特殊症状和体征，可预测足溃疡愈合。以下简单的床边检查有助于患者和医务人员获知足溃疡愈合可能性。以下发现中任何一项可至少增加25%的溃疡愈合可能性：皮肤灌注压≥40mmHg、趾动脉压≥30mmHg或经皮氧分压（TcPO2）≥25mmHg。（强；中）
5.以下情况考虑血管再通手术：足趾收缩压30mmHg或TcPOmmHg。（强；低）
6.经合适治疗后，6周内足溃疡无改善时，无论床边检查结果如何，都要考虑血管造影检查和再通治疗。（强；低）
7.不应将微血管病变视为经合理治疗后糖尿病足溃疡6周内不愈合的原因。（强；低）
8.当患者足趾收缩压50mmHg或ABI0.5时，考虑急诊影像学检查和血管开通手术。（强；中）
9.考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、CT血管造影、MRA或DSA都能获得有用的解剖学信息。通过详细观察膝以下和足部动脉，评估完整的下肢动脉血液循环。（强；低）
10.血管再通旨在恢复直接供应足部的血流，首选解剖学上供应到创面组织的血管。（强；低）
11.治疗糖尿病足溃疡的中心应该有血管外科专家参与，便于诊断和治疗PAD，无论血管介入还是外科旁路手术都能完成。（强；低）
12.尚无足够证据说明哪种血管开通技术更好，这取决于多种因素，如PAD的形态学分布、自体静脉的可用性、患者的并存疾病和当地专家技术技能。（强；低）
13.血管开通后，患者应由多学科团队治疗，这是综合治疗计划的一部分。（强；低）
14.具有PAD征象和足感染的患者大截肢风险极高，需紧急处治。（强；中）
15.风险/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管开通手术。（强；低）
16.所有糖尿病和缺血性足溃疡患者应接受积极的心血管危险因素管理，包括戒烟、降压和处方他汀类药物及小剂量阿司匹林或氯吡格雷。（强；低）
指南解读IWGDF关于糖尿病患者合并PAD的诊断、预后和管理临床指南（以下简称“指南”）第1条推荐的含义是：①应对糖尿病患者每年至少行1次PAD筛查；②筛查的基本方法，可简单询问病史和物理检查如足背动脉、胫后动脉触诊，基本能明确患者是否有PAD。就询问病史而言，国际推行的反映下肢血管病变及其程度分类的爱丁堡评分、Fontaine’s分期、Rutherford分级等均以症状体征为基本依据。我们的经验也证明，足背动脉减弱或消失的患者，心血管疾病风险更高。
识别糖尿病足溃疡患者的PAD非常重要，但诊断PAD是一种挑战，因为糖尿病足患者常常合并严重周围神经病变（DPN）而缺乏典型的PAD症状如间歇性跛行和静息痛，甚至严重足坏疽时也如此。动脉钙化、足溃疡合并感染、水肿和DPN均影响诊断。因此，PAD诊断不能仅靠症状，还要依据体征和客观检查结果。
年版《中国2型糖尿病防治指南》强调，对于糖尿病足溃疡患者应常规筛查PAD。动脉搏动图检查需特殊设备，医院不一定能完成。但踝部血压测定和ABI的检测相对简单，国内已有研究用常规血压表完成踝部血压和ABI的测定。以ABI0.9视为异常诊断PAD的特异性强，而敏感性不够。ABI异常与截肢危险因素明显相关。
糖尿病足溃疡与下肢血液灌注关系极为密切。对于足趾收缩压30mmHg或TcPOmmHg的糖尿病足溃疡患者，应考虑血管再通手术治疗。下肢血流灌注不仅关系足溃疡愈合与否，也关系到截肢平面的判断。对于必须截肢的糖尿病足溃疡或坏疽患者，截肢平面应在闭塞动脉水平之上，否则截肢后可能不愈合，需二次甚至多次截肢。及早和有效的开通闭塞下肢动脉，可降低截肢平面甚至避免糖尿病足溃疡患者的截肢。影响糖尿病足溃疡愈合与否的血管因素主要是大血管病变，而与微循环病变无关，这也是指南强调的。
评估血管病变各种检查，从简单的触诊如扪及足背动脉、胫后动脉搏动和皮温，到超声检查下肢供血，到更昂贵的检查如CT、MRA及被视为金标准的DSA，都可提供非常有价值的解剖学信息。需注意的是，评估血管时，必须是完整的下肢动脉。医院血管造影仅有大腿、小腿血管显影而未显示足部血管，这是不合适的。更有不合适的，血管超声检查仅检查有严重足溃疡一侧的下肢血管，这也不够，因为血管病变往往是双侧和广泛的。只有全面评估下肢动脉病变，才能为糖尿病足溃疡患者选择更合适治疗方案和科学判断其预后，不仅关乎足溃疡愈合及其复发的预防，还关系到心血管事件率及其预期寿命的判断。指南特别指出，糖尿病足中心应有血管外科专家参与，这是降低截肢率的需要，更是减少足溃疡、足坏疽和提高患者生存质量的需要。血管外科医生及早介入，有利于足溃疡愈合和降低截肢平面。严重糖尿病足溃疡和足坏疽的治疗必须是由一个团队完成，糖尿病专科、血管外科和创面外科、骨科都是其中不可或缺的成员。
血管开通后，患者应由多学科团队治疗，这是综合治疗计划的一部分。国内外有关不同手术如传统血管外科手术与现代血管介入手术治疗下肢动脉病变的长期血管开通有效率、手术并发症及死亡率的比较研究较少，且有明显偏倚。治疗结局不仅取决于患者血管病变类型和严重程度，也取决于血管外科医生的临床经验和对于何种血管手术的娴熟程度。但有一点是肯定的，即严重血管病变必须由外科解决。严重PAD具体指征是足趾收缩压30mmHg或TcPOmmHg；足趾收缩压50mmHg或ABI0.5；经合适治疗后，6周内足溃疡无改善，并有PAD如既往严重间歇性跛行病史、静息痛病史。
糖尿病足溃疡合并严重PAD患者，往往合并多种糖尿病慢性并发症，必须评估其手术风险、预期寿命长短和手术治疗获益风险比。有时不计后果的积极手术治疗反而缩短了患者生命。
有些患者合并严重的多种心血管危险因素，如高血压、血脂异常、肾病、冠心病、脑血管病变等。临床上确有这种病例，在下肢血管开通手术成功、足溃疡愈合后不久，患者再次发生严重缺血性溃疡，原因是自行停用抗血小板药物和调脂药物及继续吸烟。因此，对于已接受血管开通手术的糖尿病患者，应继续实行团队管理和加强随访，坚持以控制多种心血管危险因素为靶标的综合治疗。必须强调，这些患者的心血管事件发生率很高，5年总死亡率高达50%。有效管理如坚持服用抗血小板药物、他汀类药物和降压药物可将其5年死亡率由58%降至36%。
IWGDF《糖尿病足鞋袜和减压的指南》徐俊天医院
支具和预先购制的装置1.不伴缺血、感染可控的糖尿病神经性足底溃疡患者，建议使用带合适足部接口的不可拆卸膝上装置以减压，促进愈合。[强；高（注：分别代表推荐级别和证据质量）]
2.若神经性足底前部溃疡的糖尿病患者无法使用不可拆卸膝上装置或使用后不耐受，在征得患者同意后，推荐使用有合适足部接口的可拆卸膝上装置以减压，促进愈合。（弱；中）
3.若神经性足底前部溃疡的糖尿病患者无法使用膝上装置或使用后不耐受，在征得患者同意后，推荐使用前足减压鞋、支具鞋或短期定制鞋以减压，促进愈合。（弱；低）
治疗性鞋袜1.为保护高危糖尿病患者双足，无论室内还是室外，建议都不要赤足行走、不要仅穿袜行走、不要穿薄底拖鞋行走。（强；低）
2.指导高危糖尿病患者正确穿戴鞋袜，以预防初发足溃疡、足底或足背溃疡及复发的非足底溃疡。若患者存在足部畸形或诱发溃疡体征，推荐使用治疗性鞋、定制鞋垫或足趾矫形器。（强；低）
3.预防糖尿病患者足底溃疡复发，推荐患者行走时穿有足底减压效果的治疗性鞋（与普通治疗鞋相比，可减少30%的压力）。（强；中）
4.不推荐糖尿病患者使用传统或标准的治疗性鞋促进足底溃疡愈合。（强；低）
5.不伴缺血、感染可控的糖尿病非足底溃疡患者，可通过鞋的调整、临时鞋袜、分趾器或其他矫形器以减压，促进愈合，具体使用参考溃疡的类型与部位。（弱；低）
外科减压干预1.足底溃疡的糖尿病高危患者，保守治疗失败时，可考虑跟腱延长、关节矫形、单个或多个跖骨头截除或骨截除预防足底溃疡复发。（弱；低）
2.有槌状趾、存在诱发溃疡体征或有足趾溃疡的糖尿病高危患者，保守治疗失败后，推荐足趾屈肌腱切断以预防足趾溃疡。（弱；低）
3.不伴缺血、感染可控的糖尿病足底溃疡患者，保守治疗失败后，推荐跟腱延长、关节矫形、单个或多个跖骨头截除或骨截除以促进愈合。（弱；低）
4.不伴缺血、感染可控的糖尿病槌状趾合并足趾溃疡患者，保守治疗失败后，推荐足趾屈肌腱切断以促进溃疡愈合。（弱；低）
其他减压干预不伴缺血、感染可控的糖尿病神经性足溃疡患者，当其他生物力学减压方式无法使用时，可考虑可折叠泡沫结合相应鞋袜减压，以促进溃疡愈合。（弱；低）
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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