糖尿病皮肤病变，是最容易被忽视的糖尿病并发症之一，机制主要与糖尿病患者体内产生的异常中间代谢产物增加以及慢性退行性变等相关。在第四届长征内分泌论坛上，第二医院陈向芳副教授就糖尿病皮肤病变的诊治作了专题解析，从糖尿病皮肤病变到糖尿病足，天涯抑或咫尺？
陈向芳副教授（讲者）
第二医院
一、糖尿病患者发生的皮肤病统称为“糖尿病性皮肤病”
分类：
1.微血管障碍所致的皮肤病变
2.神经损害所致的皮肤病变
3.代谢障碍所致的皮肤病变
4.糖尿病性皮肤感染
5.化学降糖药物所致的皮肤反应
二、糖尿病早期的皮肤病变的病理生理——动物实验
糖尿病皮肤组织发生“内源性损害”
1.大体观察、HE、超微结构：与正常大鼠相比，糖尿病大鼠皮肤明显变薄，表皮细胞层次欠清晰，部分表皮缺乏复层排列；真皮层部分胶原萎缩、肿胀，退化变性，并伴随程度不等的炎性细胞浸润；皮下脂肪进行性萎缩或消失；皮肤糖含量增高，在真皮基质和细胞中可见AGEs的沉积；电镜检测发现，糖尿病大鼠皮肤中普遍存在微血管病变，主要表现为血管内皮细胞胞浆空泡变性，细胞器减少、肿胀，核染色质浓缩，基底膜增厚明显；如下图。
2.氧化应激：与正常大鼠相比，糖尿病大鼠血浆GSP和MDA含量显著升高，而GSH水平明显下降；
3.表皮细胞的细胞周期变化：糖尿病大鼠进入G2/M期的表皮细胞数较正常大鼠组显著减少(t=2.13，P＜0.05)
4.皮肤组织糖和AGEs含量以及晚期糖基化终产物受体（RAGE）表达情况：糖尿病大鼠皮肤糖含量明显高于正常大鼠，且与血糖水平呈正相关(r=0．58，P＜0．01)。
三、糖尿病早期的皮肤病变的病理生理——细胞实验
RAGE过表达与人角质形成细胞的早期凋亡以及线粒体功能的下降有关。其机制可能与NF-κB和下游因子的改变有关。二甲双胍对人角质形成细胞凋亡的保护作用可能与ICAM1、COX-2、IL-6有相关。
1.RAGE过表达HaCaT细胞组较对照组和空载体组P-P38、NF-κB和下游因子ICAM1、COX-2、IL-6、IL-1β和TNF-α表达增强、而P-ERK1/2、P-JNK、P-AKT表达减弱；二甲双胍组可纠正；
2.RAGE过表达组较对照组G1期细胞DNA含量明显增加（P0.01）、S期明显减少（P0.01）；而二甲双胍干预后有改善作用。
四、糖尿病患者皮肤菲薄,易损且常并发自发性溃疡、经久不愈的下肢溃疡、创面难愈或不愈、易感染等，这一系列症状统称为“糖尿病足综合征”。
1.糖尿病足应当具备3个要素：1.是糖尿病患者；2、有踝以下组织缺损或病变；3、伴有一定下肢神经和（或）血管病变。
2.流行病学：1.糖尿病患者足溃疡发生率高：25%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡，一年后，8.1%的糖尿病会出现足溃疡，31.6%的糖尿病足溃疡患者会出现新的溃疡。
3.糖尿病足的分期：最广为应用经典Wagner分级法：
0级：主要指患者下肢已出现有糖尿病神经病变和/或血管病变，但在足部无任何创伤。
1级：指足部已出现溃疡，但溃疡较为表浅，仅限于皮下，未达筋膜。
2级：病变已达筋膜，未伤至深部肌肉。
3级：溃疡病变已深入至深部肌肉，甚至骨骼。
4级：指足部出现了局限性坏疽，一般为足趾的坏疽。
5级：指全足坏疽。
4.糖尿病足的特有表现：
（1）皮肤表现
皮肤搔痒、干而无汗、肢端发凉。
浮肿或干燥、颜色变暗、有色素斑、毳毛脱落。
肢端皮肤干裂或水泡、血泡，糜烂、溃疡或坏疽、坏死。
（2）感觉异常：
肢端刺痛、灼痛、麻木。
感觉迟钝或丧失。
脚踩棉絮感、鸭步行走、
间歇跛行、下蹲起立困难。
（3）其他：
可形成弓形足，槌状趾，鸡爪趾等。
足背动脉搏动减弱或消失。
（4）糖尿病足的病因：按病因分为神经性（糖尿病周围神经病变）、缺血性（下肢血管病变）、足部畸形、感染。
（5）糖尿病足的诊断：
诊断主要包括以下部分：
病史：全身病史（含生活方式）、足踝局部病史
体格检查：每次就诊时必须检查足部情况，完整的下肢检查至少每年1次
实验室检查：放射线检查对于评价糖尿病足病的严重程度、为病人提供全面的解决方案以及对预后的评估有重要意义。
5.糖尿病足的诊治需要多学科合作
（1）控制血糖是基础
（2）改善循环(严重缺血应考虑血运重建)、营养神经、抗氧化应激
（3）有力的抗菌治疗
（4）正确的局部处理
（5）生长因子
（6）自体干细胞移植等。
总之，从糖尿病皮肤病变到糖尿病足，天涯抑或咫尺？内分泌代谢科医师责无旁贷，高度重视糖尿病皮肤病变的早期诊治，防微杜渐，糖尿病皮肤病变不可小觑，早期发现、早期治疗，使糖尿病皮肤病变到糖尿病足永远保持天涯的距离。
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