第六节老年糖尿病病人的护理
糖尿病是糖代谢异常引起的一组综合征。老年糖尿病（DM）多属胰岛素非依赖型糖尿病（NIDDM），即2型糖尿病，多发生于60岁以上的老年人，体型偏胖着多见。主要原因是由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍，引起内分泌失调，导致糖的代谢障碍，以血糖升高为主要表现。开始多无临床症状，病情多属轻型，常缺少典型的“三多一少”症状，年龄越高，症状越少，往往因出现并发症或伴发病等就诊而被发现。老年DM有时空腹血糖值不高，而餐后血糖较高，需做餐后两小时血糖才能确诊。老年DM病情虽多属轻型，但急慢性并发症多，若治疗护理不及时，病情控制不满意，易发生心、脑、肾等重要脏器的并发症。基于老年DM的特点，做好身心护理和健康宣教非常重要。
目前糖尿病分4型：
1型糖尿病（T1DM）：β细胞受损害，常引起胰岛素绝对不足，称胰岛素依赖型糖尿病。这类病人体内胰岛素绝对缺乏，必须补充胰岛素才能控制病情，多在青少年时期发病，病情不稳定，易发生酮症酸中毒。
2型糖尿病（T2DM):主要病理生理改变从胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，说明有异质性，称非胰岛素依赖型糖尿病。我国90%以上的病人属于此型，老年人糖尿病多为2型糖尿病。这类病人体内胰岛素相对缺乏，多在中老年期发病，病情较稳定，很少发生酮症酸中毒。
其他特殊类型糖尿病：有8个亚型，数十种疾病：①β细胞功能遗传缺陷；②胰岛素作用的遗传缺陷；③胰岛素外分泌病变；④内分泌疾病；⑤药物或化学诱导的糖尿病；⑥感染；⑦免疫介导的罕见类型；⑧伴糖尿病的其他遗传综合征。
妊娠糖尿病（GDM）：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可以认为是GDM。
一、病因与致病因素
老年性糖尿病主要是2型糖尿病，病因与机制尚未定论。传统的学说认为与下列因素有关：
1、遗传因素
与1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点，可能与基因遗传有关；2型比1型更为明显。糖尿病的发病率在血统亲属中比非血统亲属中高出5倍。2型糖尿病是一种多基因遗传病，容易使人发生肥胖，有多重致病基因的人容易发生高血压、高血脂、高血糖、高血黏度和胰岛素抵抗综合征。
2、肥胖
目前认为肥胖是2型糖尿病的一个重要诱发因素。约有60-80%的成年糖尿病病人在发病前均为肥胖者，肥胖的程度与糖尿病的发病率成正比。遗传基因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖老年病人的多余脂肪集中在腹部，易发生2型糖尿病。
3、精神因素
近年来，许多学者认为精神因素在糖尿病的发生、发展中起一定作用。当病人精神紧张、压力过大、情绪激动、惊吓及各种应激状态下，会引起各种升高血糖的激素大量分泌。
4、年龄
有一半的2型糖尿病患者多在55岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。
5、现代生活方式
食用高热量食物与运动量减少也能引起糖尿病，有人认为这也是肥胖引起的，肥胖症和2型糖尿病病因一样。饮食过多，营养过剩，使原已潜在有功能低下的胰岛素β细胞负担过重，而诱发糖尿病。
此外，病毒感染、多次妊娠、基因受损等均是糖尿病的诱发因素。
二、临床表现
1、患病率高
40岁以下的患者仅为0.04%，以上即升至2.5%，60岁以上为4.3%。糖尿病主要发生在中老年人，儿童及青少年发病率很低。随着人口结构的老龄化，糖尿病的发病率也在增高。一些西方国家老年糖尿病（65岁）的患病率在20%左右，我国也在明显增加，并将进一步增加。糖尿病已是老年人的多发病、常见病，同时糖尿病及其并发症已成为继心血管及脑血管疾病之后的主要死亡原因，是老人的主要健康问题，必须引起高度重视。
2、症状不典型
起病隐匿，易漏诊，但超重及肥胖者占多数。患者虽然餐后血糖已有升高，却仅有一些非特异性症状如疲乏无力、肢体麻木、视力模糊、皮肤及外阴瘙痒、伤口癒合缓慢、性欲减退（如阳痿）、月经失调、便秘等；也常常以并发症为首发症状，如脑血管视网膜病变等。仅1/4或1/5老年病人有多饮、多食、多尿及体重减轻症状，多数病人是在查体或治疗其他疾病时发现有糖尿病。
3、并发症多
一般以心、脑、肝、肺、肾（如泌尿生殖系统感染）、眼、肢体（糖尿病足）、皮肤、神经病变为多见。且感染可作为首发症状，如糖尿病肢端坏疽（糖尿病足）。此外，老年糖尿病患者更容易发生高渗性昏迷（非酮症糖尿病昏迷），为严重急性并发症，多发生于原来轻症糖尿病或无糖尿病病史者，病死率常高达50%左右。主要诱因为感染、胃肠功能紊乱、停用胰岛素，或在对症治疗时补充过多葡萄糖、应用皮质激素药物所致。因此老年2性糖尿病病人能分泌一定量的胰岛素，可以阻止酮体的过多生成。但在一些应激情况下，如感染、中风、急性心肌梗塞、心力衰竭等情况时，病人饮食、饮水很少（老年人口渴中枢敏感性降低，不能主动饮水），特别是呕吐、腹泻、应用利尿剂、误补葡萄糖液等而发生严重脱水，血糖明显升高，出现血浆渗透压增高。病人表现为意识障碍。此处要点为纠正脱水，补充小剂量胰岛素。酮症酸中毒及乳酸性酸中毒一般认为是糖尿病酮症酸中毒，主要发生在年轻人1型糖尿病患者中，其实老年糖尿病患者中也不少见。
4、数种老年病并存
与各种非传染性老年病并存，如高血压、心脑血管病、缺血性肾病、皮肤病及眼病。
5、易出现低血糖反应
患者饮食控制不当或用药不当，引起低血糖反应，如热量控制过低，病重卧床、活动量不足、优降糖或胰岛素用量过大等。
6、对治疗的依从性差
自身保健能力及依从性差，多数治疗不达标，常使血糖难以得到理想的控制，要加强老年人的自我保健意识。控制饮食，体育锻炼，更重要的是合理选择降糖药。
7、心理压力大
糖尿病是一种慢性、终生性疾病，需终生服药和非药物控制，尤其是严格的饮食控制。经常监测尿糖、血糖，规律的服药给老年人的生活带来许多不便，长期服药加重老年人及其家庭的经济负担，因而也加重了老年人的精神负担，思想压力大。老年人对生活失去信心和乐趣，常产生悲观、焦虑情绪。也有些患者不重视本病，不遵医嘱控制血糖，任其发展，结果出现更多的并发症，造成更大的身心痛苦，使老年人产生恐惧心理。
8、辅助检查
⑴血尿糖测定：患者医院复查血糖和尿糖。如空腹血糖、随机血糖、口服葡萄糖耐量试验、餐后2h血糖等测定，以调整治疗护理方案。
⑵相关检查：血脂、全项生化检查、血浆胰岛素和C肽蛋白测定等。
三、护理措施
1、加强饮食护理
护理人员应向老年人及其家属介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施，使患者积极配合，家属积极参与对老年人的饮食护理，以取得最佳效果。遵医嘱制定糖尿病食谱，给予低糖、低脂，富含蛋白质、维生素和纤维素的饮食。饮食应定量、定餐。
⑴控制饮食：主动控制糖点、甜点、含糖多的水果的摄入，禁烟、酒，忌食动物油和内脏、虾子、鱼子等。
⑵多食含纤维素丰富的食物：提倡增加食物中含纤维素多的食物，每日纤维素的含量不少于40g为宜，尤其对易产生饥饿感者，食物中要增加粗粮、豆类和绿叶蔬菜的比例，不仅补充纤维素，而且能补充维生素和微量元素，可延缓肠道对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，增加饱胀感，有利于肥胖者减轻体重。
⑶加强饮食宣教：适时饮食宣教，给老年人讲解饮食控制的重要性，告诉饮食治疗的目的是控制血糖、维持理想的体重。饮食治疗的原则是合理控制总热量，保证营养的供给；更好地控制血糖、血脂的水平；提供合理的营养膳食，每日至少进食三餐，且应定时、定量，两餐间隔4-6小时。教育老年患者使其能主动参与饮食计划的制订及实施，同时指导家属参与老年人的饮食管理。
2、运动疗法
告诉老年人合理运动能起到治疗作用，指导老年糖尿病患者依据自己的病情，进行定时、有规律的合理运动，能促进糖代谢及胰岛素在周围组织中的敏感性。运动方式可结合患者的爱好如散步、快走、打太极拳、气功、舞剑、体操、踏车等。运动应从短时间、小剂量开始，循序渐进，持之以恒。
3、用药指导
⑴口服降糖药治疗的护理：口服降糖药一般分为两类：磺脲类和双胍类。服用时应遵医嘱，可从小剂量开始，逐步加大剂量。如果口服磺脲类一定从小剂量开始，宜在餐前半小时服用。而双胍类药物主要副作用有食欲不振、恶心、呕吐及腹痛、腹泻等肠道反应，应与饭同服或饭后服，以减少胃肠道的刺激。护士应注意观察药物的不良反应，低血糖是最常见和最严重的副反应，其他副反应有消化道反应、过敏反应、神经系统反应等。要定期查血象，了解有无血细胞减少等。
⑵胰岛素注射的护理：指导老年糖尿病患者及其家属学会胰岛素的注射方法，交代如果短效和长效胰岛素混合注射，应该先抽短效注射液后抽长效注射液，混匀后再注射。在餐前20-30分钟进行皮下注射，可在上臂三角肌、臀大肌、大腿外侧、腹部、背部进行注射，交替进行，每个注射点间隔2cm。讲述用药的注意事项、药物常见不良反应--低血糖的预防及处理知识。
⑶低血糖的预防和处理：低血糖时，病人会出现虚汗、眩晕、心慌等症状，如颤抖，尤其是双手；全身乏力、尤其是双腿软弱无力；饥饿感、视力模糊、眼冒金花、话语含糊不清、脚步不稳；焦虑、头昏、头疼、精力不集中等。因每个人的症状不仅相同，指导患者要密切注意观察自己的低血糖症状，并与其他病人相互交流，以便及时发现低血糖。当自己感到有低血糖症状时应先喝一杯糖水，按时吃饭。当延迟吃饭时间时，先预先吃些饼干、水果或巧克力等食物。运动量保持恒定，超过平时的运动量要及时补充面包或饼干。在发热、胃肠炎时要在医护人员的指导下增加主食量预防低血糖。
4、预防各种感染
指导老年糖尿病患者要特别注意个人卫生，保持全身和局部清洁。常用中性肥皂和温水洗澡，勤换衣裤。不要随便抓破皮肤，防止皮肤和皮下组织感染。保持口腔卫生，防牙周及口腔黏膜感染。女性老年患者，特别要注意外阴部清洁，以防泌尿系统逆行感染等。
5、老年糖尿病患者的足部护理
⑴注意保护足部，鞋袜不宜过紧，每晚用温水洗脚，保持趾间干燥。
⑵剪趾甲时注意剪平，不要剪的太深，以免伤及甲沟。不用鋭器挑老茧及鸡眼。
⑶经常检查有无外伤、鸡眼、水疱、趾甲异常，有疼痛、颜色和温度的变化时，要及时处理。
⑷适宜的运动，促进足部血液循环，改善足部神经营养。
6、加强心理护理
⑴耐心向老年DM患者解释病情，将糖尿病的基本知识和预后告知患者和家属，使其了解糖尿病虽然目前不能根治，但是可以有效控制。通过终生治疗，适当体育锻炼，严格的饮食控制，避免发生并发症，就能和正常人一样的生活，从而消除顾虑和焦虑情绪。
⑵指导患者学会转移和宣泄，采用一些放松术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松术、听轻音乐等，将负性心理说出来告诉家人、朋友、护士等。
⑶不轻视生活中极小的活动，很小的行为往往可以解决较大的情绪问题，很小的成功可以增加对生活和健康的信心。
四、健康指导
1、健康宣教
说明本病是一种终生治疗的慢性疾病，能通过饮食控制、适当运动、使用降血糖药等得到有效控制，且其预后取决于血糖是否得到控制和有无并发症。
2、宣教饮食控制、运动、药物治疗三者联合治疗的重要性
让患者熟知糖尿病的治疗原则：轻度：单纯饮食治疗+运动治疗；中度：饮食治疗+运动治疗+口服降糖药；重度：饮食治疗+运动治疗+注射胰岛素。指导患者进行饮食疗法，每日定时定量进餐，适当运动，每周测一次体重，维持标准体重。遵从医嘱合理用药。
3、操作技术演示
教会患者及家属测尿糖、血糖，胰岛素注射技术，饮食量的调整等。
4、用药指导
嘱咐患者一定要按医嘱服用降糖药物，不能多服、少服、漏服，指导患者及家属识别常用药物的不良反应，如低血糖等，并教会处理方法。
5、皮肤护理
指导患者保持全身及局部皮肤清洁，防止损伤，预防感染。
6、指导患者建立良好的生活方式
指导患者生活要有规律，戒烟酒，养成良好的生活习惯。
7、定期检查
对患有并发症者，要指导患者及时就医，定期检查。
8、糖尿病治疗卡
随身携带糖尿病治疗卡或腕带，写明病情及治疗方式，以便发生意外时，便于及时处理。
本部小结:老年糖尿病多属2型糖尿病，是糖代谢异常引起的一组综合征，治疗、护理不及时，病情控制不满意，易发生重要脏器的并发症。发病与遗传、肥胖、精神因素、年龄及现代生活方式有关。临床表现患病率高、症状不典型、并发症多、多种老年病并存、易出现低血糖反应、对治疗的依从性差、心理压力大及血、尿糖测定异常。护理措施包括加强饮食护理、运动疗法、用药指导、预防各种感染、足部护理、心理护理。健康指导包括健康宣教，宣教饮食控制、运动、药物治疗三者联合治疗的重要性，操作技术演示，用药指导，皮肤护理，指导患者建立良好的生活方式，定期复查，糖尿病治疗卡使用。（未完待续。导读：老年养护
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