医脉通内分泌科
导读中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，28日下午的会前培训班内容精彩纷呈，来自各地的专家针对基层医生分享了糖尿病诊疗方面的经验。在糖尿病慢性并发症管理专场上，来自昆明医院的李红教授分享了糖尿病性下肢血管病变诊疗的相关内容，小编整理如下。
糖尿病性下肢血管病变（LEAD）是全身大血管病变在下肢的具体体现。其主要特征是动脉粥样硬化，动脉壁中层钙化及内膜纤维化，使动脉壁变硬，失去弹性，动脉管腔狭窄或血栓形成，导致动脉压升高，血流不畅，下肢供血不足。肢端缺血、缺氧、易于局部感染等。
◆◆LEAD流行病学◆◆我国糖尿病患病率逐渐上升，根据最新调查我国成年人2型糖尿病患病达到10.4%。由于糖尿病患病率的升高，糖尿病慢性并发症则成为医患共同面临的巨大临床挑战。糖尿病慢性并发症有很多表现，包括心血管病变、脑血管病变、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病下肢血管病变、糖尿病足等。
我国糖尿病患者LEAD患病率为21.2%。不论门诊还是住院患者，LEAD发生率随着年龄增加而升高。在我国LEAD存在低诊断、低治疗、低知晓率、高致残等问题。调查显示，50岁以上人群LEAD知晓率仅为16.6%~33.9%，大多数患者无症状时不能及时就诊。对LEAD认识不足导致治疗不充分，约20%的糖尿病足溃疡患者需截肢。因此加强对糖尿病下肢血管病患者的规范化管理十分重要。
◆◆LEAD的筛查◆◆糖尿病性下肢血管病变的主要病因是动脉粥样硬化，最新版2型糖尿病防治指南强调加强对疾病的早期筛查至关重要。
对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估。
糖尿病外周动脉病变筛查流程如下：
糖尿病PAD筛查流程：体格检查
糖尿病PAD筛查流程：ABI路径
通过基本的问诊和体格检查能够发现一些疑似存在下肢血管病变的糖尿病患者，之后需要进行踝肱指数（ABI）检查来进一步诊断，对于50岁以上的糖尿病患者建议有条件的情况下都进行ABI的检查，早期发现问题，以便早期处理。ABI介于0.9~1.3为正常，ABI介于0.6~0.9为轻度缺血，ABI＜0.6为中、重度缺血，ABI≥1.3提示动脉中层钙化。
除了体温、脉搏、呼吸、血压外，有建议将ABI作为第5生命体征。ABI的优点为无创；价格低、简便、可重复性高；能帮助筛查早期的糖尿病外周动脉病变；可预测今后发生心脑血管事件的风险。ABI的的局限性为受侧支循环影响；不能预测运动时血供；对动脉硬化、钙化患者准确性降低；不能可靠预测缺血程度。
◆◆LEAD的防治策略◆◆糖尿病LEAD患者需要规范化治疗，通过规范化治疗有助于预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，同时改善间歇性跛行患者的功能状态。以下是LEAD的三级预防策略。
一级预防：筛查糖尿病性LEAD高危因素，早期干预，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂。
二级预防：在一级预防的基础上，指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3~6个月以及给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、ACEI及血管扩张药物（主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列素钠）治疗。
三级预防：主要针对慢性严重肢体缺血患者，在内科治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可大大降低截肢率，改善生活质量。
◆◆总结◆◆糖尿病性下肢血管病变（LEAD）是全身大血管病变（PAD）在下肢的具体表现。我国LEAD存在低诊断、低知晓、低治疗、高致残的现状，应重视LEAD的筛查。
LEAD的防治包括健康的生活方式、功能锻炼、良好的血糖、血压、血脂控制、扩血管药物应用，必要时多学科联合治疗。
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