来源：医护多
肝素和肝素制剂广泛应用于血栓性疾病的预防和治疗，但在应用过程中往往也会引起严重的并发症，成为不可忽视的问题。应用低分子肝素第6天，斑块变血栓患者，女，70岁。因「右下肢间歇性跛行1月余」入院。患者既往有糖尿病、高血压、慢性支气管炎病史，入院查体示右小腿及右足皮温低于对侧，右足第4、5足趾青紫，右侧股动脉搏动弱，右侧胫后及足背动脉未及搏动。动脉彩超：右侧股、腘动脉斑块；踝肱指数（ABI）右侧为0.39，左侧0.85。诊疗经过：予以低分子肝素IU，每12小时一次；阿司匹林肠溶片mg，每日一次，辅以红花黄色素氯化钠注射液、前列地尔等药物保守治疗。第6天，患者突然出现右小腿、右足肿胀，右足第4、5足趾发黑，右侧胸痛、气短伴咳嗽。急查动静脉彩超：右下肢股动脉血栓、股腘静脉血栓；肺动脉CT血管造影（CTA）：右肺下叶分支动脉栓塞；血常规：血小板由入院时×/L降至43×/L，D-二聚体由入院时0.36μg/ml升至4.75μg/ml。患者动静脉血栓形成并肺栓塞，右足足趾坏疽，血小板严重降低，D-二聚体明显升高，行抗心磷脂抗体、自身抗体等检查，排除抗心磷脂综合征、血栓性血小板减少性紫癜等其他免疫性疾病，高度怀疑为肝素诱导血小板减少症（HIT）。遂停用低分子肝素，改为利伐沙班片15mg，每日二次，同时予以尿激酶50万U静脉输液，每日一次。治疗3天后，患者右小腿肿胀明显好转，无胸闷、气短等不适。7天后复查动静脉彩超：动静脉血栓均消失；肺动脉CTA：右肺下叶分支动脉栓塞，原栓塞范围无扩大，ABI右侧为0.50，左侧0.86；血常规：血小板计数恢复至×/L，D-二聚体降至0.53μg/ml。图1患者治疗过程中血小板计数（左）和D-二聚体（右）变化患者右足第4、5足趾干性坏疽，右小腿皮温较前好转，考虑患者处于HIT急性期，暂停一切手术等进一步治疗，于入院第18天出院。出院后嘱口服阿司匹林肠溶片mg，每日一次；贝前列素钠片40μg，每日三次；利伐沙班片20mg，每日一次。肝素为什么能引起血小板减少？HIT可以分为两种类型，HITⅠ型和HITⅡ型。HITⅠ型的血小板减少是一种轻度、短暂的下降，这可能与肝素对血小板的直接作用（比如通过引起非免疫介导的血小板聚集）有关，通常发生在初次治疗的4天内，数天后血小板能自行恢复正常。而HITⅡ型则是由免疫介导的药物不良反应，血小板和肝素接触后释放血小板第4因子（PF4），PF4与肝素结合形成PF4-肝素复合物（PF4-H）并发生构象改变，刺激免疫细胞产生应答，释放HIT抗体。HIT抗体又与PF4-H结合形成更大分子的复合物（IgG-PF4-H），当其血浆浓度显著增高时，可以大量结合在血小板表面特异性IgG受体上，引起血小板持续活化并形成微小白色血栓。另一方面，HIT抗体刺激单核细胞释放组织因子并激活凝血途径，在血小板栓子表面形成纤维蛋白栓子，血小板计数因消耗而显著降低。这一现象多发生于肝素治疗后5~15天，并会持续存在直到肝素被消除和替代。如何诊断？在临床患者中，因各种原因引起的血小板减少和肝素暴露较为常见，使得HIT疑似患者显著多于确诊患者，所以准确识别HIT、有效和及时的治疗是我们面临的一个重要挑战。目前，我国临床上主要是采用4T评分系统，结合HIT抗体检测结果来评估患者HIT的可能性。循证证据显示，4T评分系统对于HIT的诊断敏感性比较高，尤其具有较高的阴性预测值。所以对于低度临床可能性的患者，基本上可以排除HIT的可能，无需进一步检测。而对于中度、高度临床可能性的患者，就需要进一步检测HIT抗体，并持续监测血小板计数。如何处理？HIT发生后，患者即使停用肝素类药物，还是存在高度血栓的风险。所以HIT的基本治疗原则就是对确诊或高危患者，停用肝素类药物，并予以替代抗凝药物，降低血栓的发生风险。临床上可进行替代抗凝治疗的药物有比伐芦定、阿加曲班、磺达肝癸钠、利伐沙班和华法林等。其中，比伐芦定和阿加曲班是大多数HIT病例中推荐的抗凝剂。这里需要注意地方有两点：一，预防剂量的抗凝治疗，对于抑制急性HIT患者的血栓形成往往是无效的。二，对于单纯HIT患者进行的持续性抗凝治疗，直至患者的血小板恢复正常即可。但对于伴有血栓形成的HIT患者，就要进行至少3个月治疗剂量的抗凝。参考文献：[1]任静,翟振国,门剑龙.肝素诱导的血小板减少症临床诊疗的循证进展[J].中华医学杂志,97(46):-.[2]叶伟翔,王小琴.血液透析患者肝素诱导的血小板减少症一例[J].临床肾脏病杂志,,19(5):-.[3]葛海沂,丁楠.1例Ⅱ型血小板减少症的药学监护并文献复习[J].药学实践杂志,,37(3):-.[4]孙欢欢,毕伟,张峰,等.肝素诱导血小板减少症诊治1例[J].中国血管外科杂志(电子版),,9(2):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
