急性下肢动脉血栓形成多数是在动脉硬化、闭塞、狭窄的基础上继发，本病初期无典型5P症状，即疼痛、无脉、苍白、麻痹、运动障碍，但是疾病发展迅速，治疗比较棘手，传统的单纯取栓或者静脉溶栓的效果欠佳、并发症多、保肢率低，甚至会危及生命，及时选择有效的措施是治疗本病的关键。年1月至年7月，解放军第一〇七医院血管外科应用置管溶栓联合球囊扩张、支架成形术治疗急性下肢动脉血栓形成病例42例，疗效较好。
病因与病理生理
急性下肢动脉血栓形成与动脉急性栓塞不同，它是在下肢动脉有粥样硬化、狭窄、迂曲等基础上继发，由于血流缓慢并且在粥样硬化后内膜常有溃疡出血，容易继发血栓形成，导致远端肢体缺血、坏死。这类患者既往下肢侧支循环多已经有效建立，故相对下肢动脉栓塞，常无急性缺血的典型“5P”症状，容易延误诊治。本组42例患者，虽然均有静息痛，但是多数可以忍受；仅2例出现足趾坏疽，就诊时间相对比较晚。
治疗首选导管溶栓
治疗急性下肢动脉血栓形成，以往主要有Forgarty球囊导管取栓术和单纯外周溶栓2种方式。Forgarty球囊导管取栓术是治疗下肢动脉栓塞的首选手术方式之一，但是对于急性下肢动脉血栓形成，这种术式具有损伤重、取栓不彻底、远端栓塞等弊端，不应作为主要治疗手段；而单纯外周溶栓的溶栓效果通常比较差，容易出现全身出血并发症，临床仅用于心肺功能差、不能耐受手术者。随着血管介入技术的不断进步，血管溶栓联合腔内成形术已经成为治疗下肢动脉血栓形成的重要方式。X线下造影可以明确血管的整体情况，为进一步治疗提供依据；导丝在可视条件下穿过血栓成功率更高，进而导丝引导多侧孔溶栓导管顺利穿过血栓，溶栓彻底并且高效，不易出现全身出血并发症，可以避免远端栓塞。Si等认为对既往有动脉狭窄等基础病变的近期血栓并且取栓导管不能通过者，溶栓导管更加具有优势。本组40例患者获得良好的溶栓效果。
导管溶栓需联合腔内成形术
下肢动脉狭窄、迂曲是血栓形成的基础，也是溶栓后复发血栓的重要因素；若仅单纯置管溶栓，复发率比较高。本组病例在溶栓后发现大多数下肢动脉均有不同程度的闭塞、狭窄、扭曲、硬化斑块，因此需要进一步处理动脉的基础病变。这种处理不仅可以有效地减少复发的概率，而且可以进一步改善下肢血供，减少下肢缺血并发症的发生率。Dosloglu等提出对机化的继发血栓应该采用支架植入或者球囊扩张的治疗。对于下肢动脉支架植入的位置和方式，尚存在争议；但是多数学者认为膝上动脉植入支架、膝下动脉选择单纯球囊扩张是可行的手术方式。在置管溶栓后球囊扩张＋支架植入，不仅可以解决下肢动脉狭窄、闭塞等问题，还可以消除导管溶栓所致的内膜片漂浮、夹层形成等不利因素。
抗凝药物合理应用
目前，国内临床和学术界越来越强调抗凝药物在血栓性疾病中的应用。患者入院后应该立即给予低分子肝素抗凝，预防血栓进一步进展。在手术中应该全身肝素化；术后继续严格进行抗凝治疗，根据凝血情况调整肝素剂量，使部分活化凝血活酶时间达到正常值的2~3倍；出院后严格长期口服华法林，及时调整华法林剂量，使凝血酶原国际标准化比值为2~3，避免术后复发。本组仅5例患者在术后2年再次血栓形成，其余患者的随访效果良好。
综上所述，置管溶栓联合腔内成形术治疗急性下肢动脉血栓形成的疗效肯定，可以明显增加保肢率，值得临床推广。
来源：解远峰，赵堂海，张杰，战激光，逄晓军，秦少华.置管溶栓联合腔内成形术治疗急性下肢动脉血栓形成[J].血管与腔内血管外科杂志，，3（1）：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.04.17
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