妊娠合并PTE的诊断与处理
1.妊娠期，如果疑诊急性PTE：
（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE；
（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理；
（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像。
2.妊娠合并急性PTE的治疗：
（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH。产后建议切换为华法林；
（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE。
对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。
恶性肿瘤合并PTE
1.恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值。
2.活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月。
3.活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。
临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。
PTE合并活动性出血
1.急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。
2.活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。
3.如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。
活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。
围手术期PTE
1.围手术期并发急性高危PTE：
（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗；
（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。
2.对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：
（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝。
（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6h停用。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用。
（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs。
一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。
是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估（表15）。对于高度VTE风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险的患者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险的患者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。
PTE合并右心血栓
1.建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病。
2.右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险。
3.体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗。
4.在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等。
目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。
对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。
血小板减少合并PTE
1.对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因。
2.如果有肝素接触史，4Ts评分系统是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT）临床可能性的有效工具：
（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因。
（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT。
（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。
3.如果诊断HIT：
（1）建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。
（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至×个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR。
4.HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月。
HIT的诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和（或）广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和（或）动脉血栓。4Ts评分系统（表16）对重症患者的特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。
对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数×个/L）应用华法林抗凝治疗。磺达肝癸钠致HIT的风险相对较低，可作为阿加曲班或比伐卢定的替代选择。
小结
PTE作为一种多学科的疾病，由于其症状缺乏特异性而经常容易被漏诊和误诊，由于其发病突然经常会出现猝死，临床上存在高发生率、高病死率的特点。临床指南在制定过程中往往对一些有共性的问题，比如说诊断和治疗原则进行阐述并制定相应的处理建议。事实上，对临床上的一些具体问题，指南可能未必涵盖全部，对某些特定问题，并不存在特定的方案，因此临床医生在临床实践中时会面临许多困境，对于很多问题在进行治疗抉择会存在纠结。作为临床医生，应该综合临床研究的证据、指南的推荐意见和自己的临床经验，提出切实可行的个体化治疗方案。在进行治疗选择需要综合评估患者的风险与获益。在此基础上，在面对PTE许多棘手的问题时，通过我们的努力仍然可以找到解决问题的答案。
指南刊登于：中华医学杂志，，98（14）：-.
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