临床医学下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺
下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表经临床评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表。
患者____性别____年龄____住院号____入院诊断_____
根据以下风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：
1外伤或骨折部位是：
9脊髓损伤、瘫痪
15既往有没有以下疾病史：
①DVT或肺栓塞病史
2年龄：＜40岁、40~60岁、＞60岁
10肢体需要制动
②恶性肿瘤
3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）
11卧床
③下肢静脉系统疾病
5手术时间：＜45min、＞45min
12肥胖
④有没有服用避孕药史
6全麻
13吸烟史
⑤糖尿病病史
7术中运用止血带
14血液高凝状态
⑥肾病综合症
8重度创伤
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓医治指南）
手术患者静脉血栓栓塞危险分度
非手术患者危险分度
预防措施
危险度
判断指标
危险度
判断指标
低度危险
手术时间
年龄
危险因素
低危
年龄
危险因素
基本预防
45’
＜40岁
无
60岁
无
中度危险
45’
45’
45’
40~60岁
＜40岁
无
有
无
中危
60岁
60岁
无
有
基本预防
+物理预防
高度危险
45’
＞45’
＞60岁
40~60岁
有
有
高危
60岁
有多项危险因素
基本+物理+药物
极高危
＞45’
＞40岁
有多项
极高危
60岁
重度创伤、卧床、有多项危险因素
基本+物理+药物+…
骨科大手术重度创伤脊髓损伤
根据上述危险分度，您的风险为：低危□中危□高危□极高危□。
预防措施：
1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下初期肢体活动、下床活动。
都能做到□部份能做到□不能做到□
2、物理措施：间歇充气加压装置，使用□谢绝使用□。
穿医用弹力袜：使用□谢绝使用□
3、药物措施：低份子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师/护士＿＿＿＿＿
年月日
来源：络
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