1.下肢静脉曲张
一、疾病概念
下肢静脉曲张指下肢浅静脉瓣膜功能不全，使静脉内血液倒流，远端血流瘀滞，导致静脉壁扩张、变形、出现不规则膨出或扭曲。临床表现常表现为下肢进行性加重的曲张静脉，以小腿内侧为明显，小隐静脉病变主要位于小腿内外侧。发病早期，患者多感觉下肢酸胀不适，同时伴有肢体沉重乏力、轻度水肿，站立时加重，平卧或肢体抬高后减轻，偶有小腿肌肉痉挛现象。病程较长者，尤其是足踝部可出现皮肤营养性改变，表现为皮肤瘙痒、脱屑、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡等。
二、治疗原则
(一)保守治疗：
1.使用弹力袜或弹力绷带测量患者下肢周径，选用合适型号的弹力袜。适用于，病情轻，年龄过大或全身情况差不能耐受手术和妊娠期者。
2.药物治疗为症状轻、中度患者，可口服改善微循环、消肿等药物缓解症状，重度患者术后口服药物提高疗效。
(二)手术治疗：
1.硬化剂注射适用于轻中度曲张患者，和手术后残留静脉曲张者。
2.微创治疗包括激光治疗、腔内射频闭合治疗、微波治疗、腔内电凝治疗、腹腔镜深筋膜下交通经脉结扎/离断术等。
3.传统手术治疗单纯浅静脉病变行大隐静脉或小隐静脉高位结扎，剥脱静脉主干，切除扩张属支，结扎功能不全的交通支。中重度深静脉瓣膜功能不全者，可同时行深静脉瓣膜戴戒术。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.心理护理入院后向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗概况以及预后情况，消除患者疑虑。。
2.患肢护理患者卧床休息时抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，并间断进行足背伸屈运动，下床活动时使用弹力绷带或穿弹力袜，促进下肢静脉回流。避免久坐、久站、跷二郎腿等。
3.术前准备保持患肢皮肤清洁卫生，修剪指(趾)甲，湿疹和足靴区溃疡形成者，要尽量保持清洁，干燥，给予换药，抬高患肢，控制感染；术前完善外科术前护理常规，标记的曲张静脉走行，嘱患者不要洗去。
(二)术后观察及护理要点
1.严密监测生命体征密切观察患者的意识、脉搏、血压、呼吸变化，并及时准确记录。注意观察患肢远端皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动情况。如发现两肢体末梢肢体温度、颜色有差异，需警惕深静脉血栓形成以及下肢缺血等情况。
2.注意观察弹力绷带加压情况弹力绷带自远而近包扎，远侧的压力高，近侧的压力低，促进血液回流；包扎应适度，过紧可引起末梢血液循环障碍，过松可引起皮下瘀斑、局部血肿、侧支再通或术后复发等并发症。因此护理时要多观察肢体末梢微循环，若患肢疼痛，血运差，应及时松开弹力绷带，重新包扎。弹力绷带加压包扎2～3周,过早拆除并发症多，严格准确的加压包扎可减少并发症的发生。
3.术后患者体位患者平卧位，抬高患肢20°～30°，促进下肢静脉回流，降低深静脉血栓形成的风险。协助患者床上被动活动；24～48小时后可下床活动，但需着弹力绷带或弹力袜，避免久坐不动。活动量逐渐增加，以感舒适为宜。术后加压包扎48～72小时后换药；静脉输液禁止在患肢上操作，以免影响闭塞效果。
4.术后饮食6小时可进流质饮食，逐渐恢复至正常饮食，同时建议患者戒烟，戒酒。
5.术后肢体观察注意观察患肢的皮肤温度、色泽、动脉搏动及下肢感觉、活动等情况，并观察有无皮下淤斑、硬结、肢体局部血肿等，注意观察创口渗血情况。
6.循环驱动泵的使用和护理使用循环驱动泵可减少静脉淤血以及预防深静脉血栓形成，但合并有严重动脉疾病、下肢畸形、坏疽、近期有皮肤移植、怀疑有深静脉血栓的患者严禁使用。患者手术结束后即可使用。因用后还可以刺激内源性纤溶蛋白溶解系统，增加纤溶系统的活性，且由于增加纤溶系统活性的作用迅速而短暂，所以不会增加出血的危险。
(三)并发症的观察与护理
1.血栓性静脉炎卧床休息，抬高患肢，局部硫酸镁湿敷、光照热敷，以及有效应用抗生素。
2.出血抬高患肢，局部加压包扎止血。
3.伤口感染和淋巴瘘应及时更换伤口敷料，保持敷料清洁干燥，注意无菌操作。
4.下肢深静脉血栓形成是大隐静脉手术后的严重并发症之一。术后注意观察患者有无突发下肢肿胀、疼痛等临床表现。卧床期间，指导患者在床上行足背伸屈运动，鼓励患者术后24小时下地行走，促进下肢静脉回流，减少下肢深静脉血栓的形成。
(四)出院指导
1.健康教育
1)促进下肢静脉回流避免久站久坐，休息时抬高患肢，下床活动时穿弹力袜，保持排便通畅，避免腹压升高。避免跷二郎腿，以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞；长时间站立或久坐，应适时改变体位，无法走动者，可做足背伸直屈曲动作；平时要多作双腿上下摆动或蹬夹练习，以帮助静脉回流；站立时，双下肢可轮换休息，经常踮起脚来，脚后跟一起一落活动，或经常进行下蹲练习。上述动作能引起小腿肌肉强烈收缩，减少静脉血液积聚；养成躺下时将腿抬高超过心脏的姿势，并维持膝盖弯曲，促进腿部血液循环，一日数次。
2)饮食指导均衡营养，合理膳食，保证水分的摄入，饮食要清淡而富有营养，多进食新鲜蔬菜、水果等，给予高蛋白、高维生素饮食，以提高机体抵抗力，以促进伤口愈合。
3)养成良好的生活习惯可睡前用热水泡脚，消除疲劳，有利于活血化瘀，还能有助睡眠；擦干后涂润肤霜保护，保持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性强的碱性肥皂或沐浴液洗澡。戒烟，坚持适量运动。
2.定期复查：出院后第1个月，以后改为每半年1次复查。
3.使用弹力袜促进手术疗效。
2.下肢深静脉瓣膜功能不全
一、疾病概念
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全指无深静脉血栓形成的情况下，下肢深静脉瓣膜关闭障碍，造成下肢深静脉血液倒流瘀滞在下肢静脉，从而引起的一系列的临床症状。常表现为下肢静脉曲张，站立时下肢有沉重、酸困感，伴有踝部轻度肿胀。久立后下肢肿胀加重，皮肤颜色改变。晚期皮肤脱屑、皮下组织硬结、色素沉着、瘙痒、湿疹，甚至溃疡。
二、治疗原则
(一)非手术治疗适当运动、穿弹力袜或弹力绷带包扎等并予药物治疗。
(二)手术治疗包括静脉瓣修复术、静脉段转流术、静脉壁环缝缩窄术或戴戒术、帯瓣静脉移植术、半腱肌-二头肌腱襻成形术等。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.心理护理及院前指导向患者耐心讲解疾病的有关知识，介绍手术成功的病例，提高患者战胜疾病的信心；对患肢肿胀者，嘱其多卧床休息，抬高患肢，使用弹力袜；吸烟患者劝其戒烟，并教会患者正确有效的咳嗽、咯痰方法；训练床上大小便；帮助患者掌握下肢肌肉收缩方法。
2.患肢护理患者卧床休息时抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，并行足背伸屈运动，以促进下肢静脉回流；维持良好坐姿，避免双膝勿叉过久，行走时使用弹力绷带或穿弹力袜，促进静脉回流。（与第一节相同）
3.术前准备患肢皮肤清洁卫生，修剪指(趾)甲，发生在足靴区的湿疹和溃疡，应保持清洁，干燥，给予湿敷、换药，抬高患肢，控制感染；术前做好会阴部及下肢的备皮，皮肤准备时不要洗去标记的曲张静脉走行。（与第一节相同）
(二)术后观察及护理要点
1.体位术后患者取平卧位，抬高患肢于心脏水平20~30cm，避免局部受压，以免下肢静脉回流受阻，减轻下肢水肿。
2.早期活动患者术后卧床，活动明显减少，小腿肌肉失去肌泵作用，血流缓慢，易使静脉血液淤滞，易发生深静脉血栓形成。可使用循环驱动泵3次/日，促进血液回流；鼓励患者尽早下床活动；卧床时，定时做足背伸屈运动，伸屈角度为90°，每天至少活动30次。
3.合理饮食指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，多吃蔬菜、水果、鱼类、蛋类，尽量避免油腻食物。
4.抗凝剂应用手术创伤可导致短时间内的高凝状态，为预防血栓形成，术后应尽早应用抗凝剂，避免血栓形成。可采用低分子肝素治疗，皮下注射U/12小时，治疗时间持续5～7天；同时静脉滴注低分子右旋糖酐ml/天，连续用药5天，以改善微循环。用药期间密切观察有无出血倾向，受压皮肤有无紫斑，有无鼻衄或牙龈出血，特别要注意观察有无头痛、呕吐、意识障碍、瘫痪、麻木等颅内出血情况。注意观察切口敷料有无渗血，对于少量伤口敷料渗血可局部加压包扎。
5.血管通畅度的观察术后密切观察肢端末梢血液循环情况,有无肢端麻木、疼痛、皮温降低、皮色苍白，有无动脉搏动，一经发现，应立即拆开绷带，重新包扎。如果患肢出现明显肿胀、疼痛等，应考虑下肢深静脉血栓形成，及时报告医生尽早处理。
6.预防感染术后合理规范应用抗生素，严密观察生命体征变化。保持切口敷料干燥，有渗血、渗液时及时更换。
(三)并发症的观察与护理
病程进展中可能出现下列并发症，应当引起足够重视并加强护理：
1.血栓性浅静脉炎曲张静脉内血流缓慢、受凉等，容易引起浅静脉血栓形成，可用抗生素及局部热敷治疗。炎症消退后，常遗有局部硬结与皮肤粘连。症状消退后，应施行曲张静脉的手术治疗。
2.瘀斑和血肿瘀斑多发生在术后3～5天，常因术中渗血所致，术后腹股沟切口或皮下血肿多数是自限性的。对较小的瘀斑和皮下血肿的处理是抬高患肢和加压包扎。血肿进行性增大或合并感染时，应及时手术探查，进行止血、血肿清除和引流。
3.下肢深静脉血栓形成临床表现是下肢肿胀明显，小腿腓肠肌深压痛，多因为术后卧床不动，血液循环缓慢而所致。术后注意观察患者有无突发下肢肿胀、疼痛等表现，指导患者在床上行足背伸屈运动，鼓励患者术后24小时下地行走，促进下肢静脉回流，防止深静脉血栓形成。
4.术后淋巴漏①卧床休息，抬高患肢，减轻淋巴液漏出，促进静脉血回流，避免深静脉血栓形成；②进行向心性按摩，方法是用双手由患肢远端向近端挤压，每天1~2次，促进淋巴液回流；③术后用弹力绷带或压迫绷带包扎患肢，包扎时不应妨碍关节，同时观察末梢血液循环。加压包扎必须压迫在渗漏点上，这样才能起到压闭渗漏口的作用。弹力绷带包扎患肢，当淋巴管压闭后淋巴液的生成减少，从伤口漏出的液体也减少，从而促进漏口的闭合及伤口的愈合。
5.切口感染出现淋巴液漏出过多时，极易发生感染，所以除按外科常规护理外，还采取以下措施：(1)限制陪护及探视人员，防止交叉感染。(2)对敞开引流的开放性伤口，采用每日更换敷料2次，经常观察伤口敷料是否完整，引流是否通畅；(3)合理运用抗生素：此切口为无菌切口，但此区距会阴部较近，易污染，皮肤皱褶多，细菌容易藏匿，且发生淋巴漏后切口敞开，更易于感染，应使用抗生素预防感染。
(四)出院指导
1.健康教育
1)促进下肢静脉回流避免久站久坐，休息时抬高患肢，活动时穿弹力袜，保持排便通畅，避免腹压升高。尽量避免跷二郎腿，以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞；平时要多作双腿上下摆动或蹬夹练习，或经常进行下蹲练习，以帮助静脉回流；站立时，双下肢可轮换休息。（与第一节相同)
2)饮食指导均衡营养，合理膳食，清淡而富有营养，多进新鲜蔬菜、水果等，给予高蛋白、高维生素饮食，以提高机体抵抗力，以促进伤口愈合，保证水分的摄入，同时保持大小便通畅。(与第一节相同)
3)养成良好的生活习惯睡前用热水洗脚，可消除疲劳，有利于睡眠，更能活血化瘀；擦干后涂润肤霜保护；平时勤修剪指甲，防止抓破皮肤；戒烟，坚持适量运动，养成良好的排便习惯。习惯性便秘者，睡前饮白开水1杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位。(与第一节相同)
2.定期复查出院后第1个月来院复查，以后改为每半年1次。
3.使用弹力袜的注意事项术后为巩固疗效，使用医用弹力袜，根据患者的腿围选择合适的弹力袜。白天穿，晚上脱。洗涤要用中性洗涤液，温水手洗，于阴凉处晾干，勿置于阳光下或人工热源下晾晒和烘烤。术后最少使用弹力袜3个月至半年，最好长期使用，定期门诊复查。
3.医用弹力袜的使用和注意事项
使用医用弹力袜是下肢静脉曲张及静脉血栓非手术治疗的有效方法。以其压力抵消各种原因所致的静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，保持良好循环，可使患肢沉重、肿胀、疼痛等症状减轻或消失，并会促进静脉溃疡的愈合。弹力袜最常用于预防深静脉血栓(DVT)。为了保证患者的治疗效果，护士应该知道如何使用弹力袜，为什么要使用弹力袜。
一、使用弹力袜前的护理
(一)选择合适的尺寸及压力
使用弹力袜时，首先要掌握患者使用弹力袜的强度和长度，弹力袜有低中高3种压力、2种基本长度、27种不同大小的规格。
弹力袜根据压力的大小，有低压预防型(2.4kPa)、一级中压治疗型(2.7～4.0kPa)、二级高压治疗性(4.0～5.3kPa)、三级高压治疗型(5.3～6.6kPa)。低压预防型常用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防；一级中压治疗型适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防；二级、三级高压治疗型用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综合征，严重的下肢静脉曲张等。
弹力袜有2种基本长度，膝长型在膝下3.3cm，腿长型在腹股沟下3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，但如大隐静脉剥脱术后的患者、大腿周径大于65cm非常胖的患者，应使用长筒袜。
准确测量两腿周径以便决定使用大小合适的弹力袜，如果必要在腿上做好标记提供参考点，记录好评估资料以便将来使用。使用“膝长型”的短袜，应测量两个地方的周径，踝部最窄处——踝骨以上约2.5cm和腓骨最粗处,再测膝盖下到脚跟以上的距离；使用“腿长型”的长袜，采取同样的步骤,测量大腿最粗处和脚跟以上到臀部的距离。如果患者状况或腿部大小有变化,则需要再次测量以保证弹力袜舒适合体，例如水肿患者至少需要测量1次/d,观察是否需要大一点的弹力袜，一般腿部直径增加5cm,弹力袜的压力应增加2倍。
(二)对患者使用弹力袜的评估
护士应详细询问患者的病史，全身状况，并仔细检查患肢，了解患肢的压力点、易脆处、有无开放性切口、皮疹等，以便评估可否使用弹力袜，使用中如何护理。
1.医用弹力袜的适应证医用弹力袜可用于所有的下肢水肿而不能以主动治疗为终末治疗的患者；深静脉栓塞后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓塞等。
2.医用弹力袜的禁忌证第三阶段的动脉功能不全患者绝对禁止使用弹力袜，因为压力过高会阻断动脉血液供应，由于弹力袜压迫皮下组织的表浅血管，对已经缺血的下肢会有严重的危害，所以有严重血管病患者和腿水肿的肥胖患者禁止使用。
3.使用医用弹力袜的注意事项护士应仔细询问并检查患者下肢有无感染及皮下组织炎症，皮肤疾患如湿疹、霉菌感染、静脉溃疡应在完全治愈后使用。
(三)根据弹力袜的制成原料及患者的过敏史选择适合患者的弹力袜
尽管弹力袜的过敏反应低，但一些产品中含有乳胶和其它过敏物质，有可能造成过敏。
二、掌握正确的穿脱弹力袜方法
准备穿袜子时,注意使患者的腿保持干燥,必要时可涂少量滑石粉。将弹力袜从袜口卷到足趾处，手掌撑开弹力袜，然后以拇指为引导向上拉起弹力袜，穿着时抚平皱褶，可轻轻牵拉弹力袜的脚尖部分，以保持脚趾良好的活动性。
休息时可把弹力袜脱下，一般不穿着睡觉。
修剪指甲，预防足跟皮肤皲裂，避免刮伤弹力袜；弹力袜不与酸、碱等化学制品接触，避免损坏弹力袜。
三、治疗期间的护理
(一)记录弹力袜的长度和大小，应用日期和时间，治疗前腿部状况，如：记录腿围和评估水肿程度。
(二)检查弹力袜的突出或歪曲部分，这些有可能引起止血效应。如果有骨突起或残疾需支持，可用合适软垫，观察、预防并发症发生。
(三)记录腿部的肤温、肤色、感觉、湿度和患者运动能力，以及对治疗的忍耐度，发现异常及时报告医生。
(四)做好患肢的皮肤护理，保证穿着舒适和治疗效果。非手术治疗的下肢静脉曲张患者应长期坚持使用弹力袜；深静脉血栓急性期过后的患者，使用3个月以上或更长时间，才能保护浅静脉和交通静脉瓣膜的功能，减轻或消除其症状。
医用弹力袜在周围血管疾病的治疗中起到药物和手术不能起到的作用，已广泛应用于临床，需要经验丰富的护士进行指导和评估，以防止使用弹力袜的患者产生不必要的麻烦。
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