四、糖尿病足的发病进程
（1）足部的一般症状:由于神经病变,患肢皮肤干而无汗,角化变脆,肢端刺痛,感觉迟顿或消失。因肢端营养不良,肌肉萎缩,屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡,趾间关节变曲,形成弓形足、鸡爪趾等畸形,周围血管病变,足背动脉搏动消失,足部皮肤温度下降,休息时伴疼痛等。 （2）间歇性跛行,是早期下肢症状,行走一定距离后感觉下肢乏力、劳累、麻木,下蹲起立困难,夜间出现休息痛。 按中国溃烂医学会的分期方法，可分为四期： 第一阶段：没有临床症状的阻塞性动脉病变。 第二阶段：间歇性跛行。 第三阶段：缺血性静止性疼痛。 第四阶段：溃疡/坏疽
五、中西医的临床分级方法及症状表现
1、西医分法：
病理分期： 第一期:早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”,易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。 第二期:局部缺血期：间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛,被迫停止运动,休息一会后可缓解,再次行走一段距离后疼痛即再次出现.随着病情的进展,病人行走的距离越来越短.此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性＞器质性。 第三期:营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚.肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性＞功能性。 第四期:坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡,组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命。
缺血分级：Ⅰ期无症状期，仅在激烈运动后感到不适 Ⅱ期正常速度步行时出现下肢疼痛 Ⅲ期静息状态下出现下肢疼痛——静息痛 Ⅳ期静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽 常用的分级方法为wagner分级法方法如下： （1）0级——指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，经防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。 （2）1级——足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。 （3）2级——较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。 （4）3级深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。 （5）4级——特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。 （6）5级——坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。全部坏疽。 DUSS系统:糖尿病足溃疡分级新方法
德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。虽然目前已经有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系,但是仍然缺乏科学、准确、实用的评分系统来评估糖尿病足严重程度和判断预后。 DUSS系统对四项临床指标进行打分,分别为： （1）是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分) （2）溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分) （3）溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1分)，因而最高理论评分为4分。 研究人员应用DUSS系统对例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年。结果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。 研究提示:该评分系统简单实用,每名医师都可以很容易地应用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后进行预测,从而及时建议患者接受专科医生的治疗。2、中医的分级方法：
临床分级表述如下： 0级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。 二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。 四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 五级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。 按糖尿病坏疽分为三种：分为干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽。其中： （1）、干性坏疽：坏疽是凝固性坏死加上坏死组织的水分蒸发变干的结果，大多见于四肢末端，例如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患时。此时动脉受阻而静脉仍通畅，故坏死组织的水分少，再加上在空气中蒸发，故病变部位干固皱缩，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线。 （2）、湿性坏疽：是糖尿足病中较为常见的足部坏死现象。由于糖尿病患者的血管硬化、斑块已形成，肢端神经损伤，血管容易闭塞，同时微循环受到破坏，坏死组织的代谢物无法排出，长久堆积后，形成病变组织严重腐败菌感染，形成局部组织肿胀，有些足部发展成呈暗绿色或污黑色。由于腐败菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，糖尿病足患者身上很容易发出恶臭味。 （3）、混合性坏疽：肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。其特点是：混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。
DUSS系统:糖尿病足溃疡分级新方法德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。虽然目前已经有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系,但是仍然缺乏科学、准确、实用的评分系统来评估糖尿病足严重程度和判断预后。 DUSS系统对四项临床指标进行打分,分别为： （1）是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分) （2）溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分) （3）溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1分)，因而最高理论评分为4分。 研究人员应用DUSS系统对例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年。结果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。 研究提示:该评分系统简单实用,每名医师都可以很容易地应用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后进行预测,从而及时建议患者接受专科医生的治疗。2、中医的分级方法：
临床分级表述如下： 0级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。 二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。 四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 五级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。 按糖尿病坏疽分为三种：分为干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽。其中： （1）、干性坏疽：坏疽是凝固性坏死加上坏死组织的水分蒸发变干的结果，大多见于四肢末端，例如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患时。此时动脉受阻而静脉仍通畅，故坏死组织的水分少，再加上在空气中蒸发，故病变部位干固皱缩，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线。 （2）、湿性坏疽：是糖尿足病中较为常见的足部坏死现象。由于糖尿病患者的血管硬化、斑块已形成，肢端神经损伤，血管容易闭塞，同时微循环受到破坏，坏死组织的代谢物无法排出，长久堆积后，形成病变组织严重腐败菌感染，形成局部组织肿胀，有些足部发展成呈暗绿色或污黑色。由于腐败菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，糖尿病足患者身上很容易发出恶臭味。 （3）、混合性坏疽：肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。其特点是：混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。
从以上分析可以看出，糖尿病足病治疗“难”是难在Wagner（瓦格纳）分级3-5级阶段，只要我们把握住0-2阶段，早期治疗，重视预防，足病治疗将不是难题，甚至可像治感冒一样轻松，从容面对。
转自网络，未完待续。
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