医院是一个特别的地方，每天都在上演各种各样的无奈心酸的故事。
作者
wogenghong
来源丨医学界内分泌频道
我是一名急诊规培医师。
医院是一个特别的地方，每天都在上演各种各样的无奈心酸的故事，急诊科更是如此。
南方四月天气有时像似个淘气的小孩，早上还蓝天白云，晚上却变了天，突然磅礴大雨，伴随一阵阵海风，路上行人渐渐减少，但急诊科依旧灯火通明，人气鼎沸，热闹不凡......挂号及看病的队伍仍在继续中延长，尤其是急诊儿科。
整个晚上白色的救护车从来不肯停歇，“嘀嘟......嘀嘟......”鸣笛声急促不断地呼叫着我们，蓝红灯在不停的闪烁提醒我们，车后门“哗~”一声就拉开，一个危重病人迅速进入急诊抢救室：
一个羸弱，气喘吁吁，发热阿婆，既往有冠心病，高血压病，2型糖尿病等病10多年，血糖控制很不理想，出现很严重的并发症：糖尿病肾病，已血透2年多。
一接诊这么危重病号，简单了解病史，双肺部闻及湿性啰音，追问家属差不多每周3次血透治疗，已经2-3天没行血透治疗，初步诊断：急性心衰发作，给予肌钙蛋白、床旁心电图等排除急性心肌梗死，立即给予心电监护，吸氧，强心，抗感染，平喘、控制血糖、对症处理等治疗，同时联系ICU或肾内科紧急会诊，拟安排紧急血透治疗。
但患者出现发热有几天，这是怎么回事？难道合并肺炎？
在体格检查时，带两层口罩的我仍闻到一阵阵腐烂恶臭味，打开覆盖在被子下面的双脚，一脸惊吓：右下肢几乎坏死坏疽，伴有腐败恶臭味......
我再次追问其老伴：得知阿婆2个月前已经出现脚趾出现坏死，到我院就诊，当时考虑糖尿病足，一直保守治疗不好，当时建议行截趾（或截肢）治疗，反复告知，但无奈老婆就是死活不同意，阿公拧不过老婆，就只好回家啦。
没想到这次回来，坏死坏疽这么严重，病情愈发严重：发热，气促，血压偏低......感染性休克？加上这多么基础病，合并糖尿病肾病（尿毒症期），目前似乎到了不得不截肢的地步啦！
当时我到抢救室门口找阿婆的老伴时，一脸呵斥着：她右下脚坏死这么重，已经不是一两天啦，怎么到现在过来看？
“已经说她好多次，但她老是不同意手术，拗不过她呀，后面她坚持要求回家敷药治疗......”阿公也很无奈。
“没有医生告知你们，坏死的脚趾是长不好么，必须要尽早手术治疗么？”我继续质问着。
“2个月前我们来过急诊科就诊，那时外科医师告诉我们手术治疗；但她说了：做了手术，伤口也不一定长得好，始终不同意手术......”
我向老爷子详细交代阿婆的病情危重，签署病危单，治疗难度大，效果可能不佳，告知这次需要手术治疗及入住监护抢救室，叫他先缴纳抢救费用及准备好更多治疗费用。
一个七十多岁老太婆，这么多基础病（冠心病，高血压病，糖尿病尿毒症）于一身，心肺肾功能不全，还真心不知道能不能耐受手术？加上她一味抗拒做手术，为病人的安危深深捏一把汗。
经过入院时紧急及时抢救处理，阿婆状态貌似好了不少：神志清醒好多，隐约可以听清我们的话语。带着氧管，满头虚汗的她，十分虚弱地睁开双眼，轻声对我说：“医生，我不要做手术；我不要做手术......”
“不做手术，你这病估计会好不了呀！”我靠近她耳边说。
“我知道，之前医生也告诉我了。可是我真的不想做手术，我想回去啦，我不想再拖累他.....家里还有一个病人需要他照顾.....”
怪不得全程看病过程中一直没见他的子女的到场及电话问候，这又是一个无奈心酸的病人，一个悲惨的家庭。
经过几个科室一番会诊后，肾内科表示：基础病多，病情危重，血压较低，感染重，不宜行普通血透，建议收治ICU行CRRT及抢救治疗。ICU表示:目前我科满床，无空床位，请候床转科。骨科表示：糖尿病足并右下肢坏疽，有手术指征，但病情危重，如行手术治疗要求转入ICU监护治疗。
当我走出抢救室，准备找阿公谈话时，不料他已经在门外等着我，还未等我开口，他倒是先开口：“医生，我现在没带这么多钱，能不能先减少一点钱，明天我回头再补交费.....”老爷子为难说到，并把手中的费用单退还给我修改。其实，我让他交的费用，仅仅只是药物费用，真心不知道他还有多少承受的能力。
“你老婆病情很重，经过几个科会诊，建议入住ICU，但后续治疗需要很多钱，可惜我院ICU今晚是没有床位，无法收治......”
“麻烦一定要救救她，治疗的钱，我们去想办法！”
“我们一定会抢救，可以继续留在这里抢救，但急诊费用是无法医保报销，你医院看看，到时再转过来？”
现在的情况，对于老爷子可能是穷途末路啦。我让他去进去看看他老婆，劝他再考虑考虑。身为医生的我们，在经济上无能力去帮助这样的人，只能尽力盯着病情，尽早干预，积极治疗，和死神争取更多生还的机会。
老爷子进入抢救室，本来我还打算看看他们聊些什么，但不巧的是“嘀嘟....嘀嘟....”救护车一啸而至，一个白色身影横跨在病人身上，随抢救车床一同推进对面的急诊抢救室。
“一个心跳骤停的病人，正在心肺复苏抢救.......”这是急诊科再熟悉不过的场面。
一旁的护士早呼唤其他医生备好呼吸机，除颤仪......我们一下得投入这个病人的紧张抢救工作，没有丝毫时间去顾及老爷子对老太婆的谈话。
等我忙完了，已经过了1个多小时，回去找他们，发现他们已经走了。
一开始以为他们听取我的意见，医院住院治疗；谁知，在无意间听到护士聊天，才知道原来他们放弃治疗直接回家。
知道结局后，我那一瞬间既震惊又懊悔；如果我有时间，也许可以再多劝劝他们，或许结果又不一样呢。
关于糖尿病足
目前我国成年人糖尿病患病率达9.7%,而糖尿病前期的比例更高达15.5%，其中约12%～25%的糖尿病患者在病程进展中可出现糖尿病足。糖尿病足是指下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，它是糖尿病发展的一个严重阶段,是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因，其高发病率与致残率己成为一个重要的问题。
糖尿病足的病因神经病变
糖尿病神经病变可导致足部肌群的无力、麻痹和萎缩,痛觉、压力和温度感觉丧失,血管扩张和出汗减少,导致皮肤过于温暖干燥,易致皮肤皲裂成为微生物侵入的途径。在足部活动时应力分布异常,日久将造成压迫性创伤,导致感染。感染将难以控制,最后发展为溃疡以及足坏疽。
血管病变
由于糖脂代谢紊乱、血液粘稠、高凝状态以及下肢循环障碍,多种因素使下肢动脉容易发生血管病变、管壁增厚、管腔狭窄。病理特征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。如果动脉硬化造成阻塞,以致所支配的组织器官缺血缺氧而造成坏疽或溃疡,经久不愈。以老年人多见,致残率高。
国内有报道糖尿病截肢率38.1%～75%。美国住院患者截肢手术50%为糖尿病患者。微血管发生病变是以毛细血管基底膜增厚和周围循环障碍,下肢供血逐渐减少,且病变广泛,可以波及全身。如果累及肢体末端微血管,则导致糖尿病微血管性坏疽。另外,在糖尿病足溃疡周围血管生成减少是糖尿病血管病变的另一特征。
治疗对策糖尿病是全身性多器官病变,必须综合治疗,不能只顾局部伤口,忽略全身状态,争取保住肢、趾,不截肢为基础治疗,应贯穿整个治疗过程。
（1）糖尿病的强化治疗：主要是控制血糖达标,血糖目标为非空腹血糖≤10.0mmol/L，空腹血糖约4.4~7.0mmol/L,当口服降糖药不能达强化标准时,不论哪型糖尿病都应加用胰岛素,必要时加胰岛素泵等。
（2）改善周围血管循环供血药物应用扩血管药物及改善血凝固性药物,增加缺血区供血;抑制血小板聚集;改善微循环。
（3）局部伤口处理：主要有清创引流、清除坏死组织、取出死骨,、加强换药引流、局部抗生素治疗等。
（4）外科治疗方面分四大类，即手术治疗、介入治疗、自体干细胞移植术、截肢趾术。
手术治疗主要有血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术和其他手术,如大网膜带蒂移植术、动脉内腔激光化斑块术和下肢远端静脉动脉化等、腰交感神经切除。
介入治疗主要用于大中型动脉有病变者,有球囊扩张及支架置入术。
自体干细胞移植术包括自体骨髓干细胞和外周血干细胞移植两种。对于坏疽扩展发展难以控制,行截趾、附跖关节、小腿截肢。
参考文献：
1.葛均波徐永健主编.内科学.北京:人民卫生出版社.第8版,.03（03）:-.
2.周兆熊,张柏根.糖尿病足溃疡的诊断与治疗.中国实用外科志,.26(2):98-99.
3.宋国勋,许同龙,施忠民.糖尿病足早期手术治疗进展.际骨科学杂志..03(36-02).96-99.
4.贾伟平,陆菊明,纪立农等.中国2型糖尿病防治指南(年版).中华糖尿病杂志..01(10):33-34
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