！！！降糖达标+他汀调脂+抗血小板阿司匹林+血压肾脏视网膜下肢动脉等
将HbA1c纳入糖尿病诊断标准
在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA1c≥6.5%可以作为糖尿病的补充诊断标准。
治疗要点包括：
（1）采用1种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。
（2）合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
（3）合并慢性肾脏病或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；合并慢性肾脏病的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。
诊断标准
静脉血浆葡萄糖或HbA1c水平
典型糖尿病症状
加上随机血糖
≥11.1mmol/L
或加上空腹血糖
≥7.0mmol/L
或加上OGTT2h血糖
≥11.1mmol/L
或加上HbA1c
≥6.5%
无糖尿病典型症状者，需改日复查确认
合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A）
中国2型糖尿病的综合控制目标
测量指标
目标值
毛细血管血糖（mmol/L）
空腹
4.4~7.0
非空腹
10.0
糖化血红蛋白（%）
7.0
血压（mmHg）
/80
总胆固醇（mmol/L）
4.5
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
男性
1.0
女性
1.3
甘油三酯（mmol/L）
1.7
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
未合并动脉粥样硬化性心血管疾病
2.6
合并动脉粥样硬化性心血管疾病
1.8
体重指数（kg/m2）
24.0
根据我国体重指数的评判标准，
≤18.5kg/m2为体重过低，18.6~23.9kg/m2为正常体重，
24.0~27.9kg/m2为超重，≥28.0kg/m2为肥胖
注：标准体重参考世界卫生组织（年）计算方法：
男性标准体重=［身高（cm）-］×0.9（kg）；
女性标准体重=［身高（cm）-］×0.9（kg）-2.5（kg）；
糖尿病酮症酸中毒
1.酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体≥3mmoL/L或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。（B）
心血管危险因素控制
（一）降压治疗
要点提示:
1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为/80mmHg(1mmHg=0.kPa)。（B）
（二）调脂治疗
要点提示:
1.将降低LDL-C作为首要目标，依据患者ASCVD危险高低，将LDL-C降至目标值。（A）
2.临床首选他汀类调脂药物。（A）
3.起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。（B）
4.ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。（B）
5.如果空腹TG5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。（C）
6.每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。（C）
（三）抗血小板治疗
要点提示:
1.糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。（A）
2.对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。（B）
3.阿司匹林（75~mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并ASCVD高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。（C）
一、糖尿病肾病
要点提示:
1.推荐所有T2DM患者每年至少进行1次UACR和血肌酐测定（计算eGFR）。（B）
2.有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展。（A）
3.对糖尿病伴高血压且UACRmg/g或eGFR60ml·min?1·（1.73m2）?1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗。（A）
4.对伴高血压且UACR为30~mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。（B）
5.对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFR≥45ml·min?1·（1.73m2）?1的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险。（A）
6.使用GLP-1RA能够降低新发大量白蛋白尿的风险，可考虑在eGFR≥30ml·min?1·（1.73m2）?1的患者中使用。（C）
7.推荐糖尿病肾病患者蛋白摄入量为0.8g·kg?1·d?1，开始透析者蛋白摄入量可适当增加。（B）
8.对eGFR30ml·min?1·（1.73m2）?1的糖尿病肾病患者，应由肾脏科医师评估是否应当接受肾脏替代治疗。（A）
糖尿病视网膜病变
（一）诊断与分级
目前推荐使用年国际眼病学会制定的DR分级标准，该标准将糖尿病黄斑水肿（DME）纳入到DR中进行管理。DR的国际临床分级标准见表16。DME的分级标准见表17。
表16糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（年版）
病变类型
散瞳眼底检查所见
无明显视网膜病变
无异常
非增殖型糖尿病视网膜病变
轻度
仅有微动脉瘤
中度
不仅存在微动脉瘤，还存在轻于重度非增殖型糖尿病视网膜病变的表现
重度
出现以下任何1个表现，但尚无增殖型糖尿病视网膜病变。包括：（1）4个象限中所有象限均有多于20处视网膜内出血；（2）在2个以上象限有静脉串珠样改变；（3）在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常
增殖型糖尿病视网膜病变
出现以下1种或多种体征，包括新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血
表17糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准
病变严重程度
眼底检查所见
无明显糖尿病黄斑水肿
后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出
有明显糖尿病黄斑水肿
后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出
轻度
后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心
中度
视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑，但未涉及黄斑中心
重度
视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心
三、糖尿病神经病变
要点提示:
1.所有T2DM患者确诊时和T1DM患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查1次。（B）
2.评估DSPN应包括详细病史，检查温度觉、针刺觉（小纤维功能）、踝反射、压力觉和震动觉（大纤维功能）。（B）
3.良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展。（B）
4.普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀可作为糖尿病痛性神经病变的初始治疗药物。（A）
临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。DSPN的诊断流程图见图5。
四、糖尿病下肢动脉病变
要点提示:注：LEAD为下肢动脉粥样硬化病变；ABI为踝肱指数；TBI为趾肱指数
1.筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式，可以预防LEAD的发生和延缓病情进展。（A）
2.指导LEAD患者积极进行运动康复训练，可以增加步行距离，改善患者的下肢运动功能，且不增加不良事件的发生。（A）
3.所有确诊的LEAD患者，包括无症状的ABI异常患者，都应该接受抗血小板治疗。（A）
4.扩血管治疗对于轻~中度的LEAD患者有较好的疗效。（A）
5.所有糖尿病足溃疡怀疑CLI存在时，应尽早完成血管评估，并尽快完成血管重建手术，可显著减少大截肢手术的发生，提高患者的生存质量。（A）
6.在CLI患者，应用低分子肝素联合阿司匹林能显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再狭窄。（B）
7.当CLI患者出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，应考虑行截肢手术。（A）
（一）筛查
对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查1次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估。
五、糖尿病足病
要点提示:
1.对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素。（B）
2.检查应包括皮肤视诊、评估足部畸形、神经评估（10g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动）。（B）
3.对所有糖尿病患者都应该给予综合的足部自我管理的教育。（B）
4.DFU的治疗强调多学科协作诊治。（B）
第十六章低血糖
1.低血糖分级：
1级低血糖：血糖3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；
2级低血糖：血糖3.0mmol/L；
3级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件
六、低血糖的治疗
糖尿病患者血糖3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。
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