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美力有约球囊30庄晖教授INPA

美敦力IN.PACT?DCB和Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了厦门医院庄晖教授分享IN.PACT?DCBChocolate?球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症的应用新体验。下面让我们一睹为快吧！

访谈环节庄晖主任：

膝上与膝下动脉病变的主要区别，在于管腔的生理及病理特点都不尽相同，膝上动脉的管腔厚度及直径相对较大，治疗手段也较多，传统方式如球囊扩张、支架植入，新型的减容包括定向旋切、激光消蚀，以及载药器械的出现，如药涂球囊等都在膝上动脉病变的腔内治疗中得到了较为充分的应用。

但膝下动脉的治疗目前相对而言较局限，主流的治疗方式为球囊扩张，除此之外，部分医生尝试使用减容或者药涂球囊进行相应治疗。使用球囊扩张对整个下肢动脉进行血管准备的总体局限性在于三方面：第一，早期的夹层；第二，中期的弹性回缩；第三，远期的内膜增生，这三者都与血管准备过程息息相关，所以球囊扩张时所进行的管腔准备是非常重要的。

在巧克力球囊出现之前，外周动脉的管腔准备走过非常多的弯路。首先一开始尝试过使用高压球囊快速扩张，但是发现夹层的发生率较高，而后改为低压长时间扩张，球囊在扩张过程中由于折叶的释放造成球囊旋转，以及使用半顺应性球囊或者长球囊扩张时出现的压力不均，以上情况都会造成管腔内的斑块挤压或者塑形不均，从而导致大量夹层的形成。

所以当巧克力球囊问世后，它通过“Pillow”的形式来均匀扩张的设计理念让人眼前一亮，扩张之后对管腔整体产生的压力比较均匀，同时球囊表面覆盖的限制性镍钛约束结构，对于均衡球囊扩张时的整体压力也起到了良好的作用。所以巧克力球囊对整个下肢的管腔准备或者膝下动脉主流的治疗方式起到了非常好的补充作用。

临床对血管准备的要求都较高，尤其是应用药涂球囊之前，需要进行充分的管腔准备来尽量减少早期夹层以及弹性回缩的出现。在膝下动脉病变治疗中，由于治疗方式有限，所以如何在扩张之后尽量减少夹层以及弹性回缩的出现则尤为重要。而巧克力球囊的出现不论是对于膝上还是膝下动脉，都能够进行充分的血管准备以达到令人满意的临床效果。

本次病例是一个短段病变，处理时相对较谨慎，因为越短的病变，钙化通常越严重，容易造成内膜下成型，治疗长度延长，手术难度与风险升高。术前对患者的评估也发现，病变部位偏心性钙化，患者有间跛症状。所以如果按照原来的处理经验，通过球囊扩张之后，可能出现夹层需要植入补救性支架，如果有条件后续可以选择药涂球囊治疗。但因为现在有了巧克力球囊，所以我们选择了巧克力球囊＋IN.PACT药涂球囊联合治疗方式，最终取得了较好的临床结果。

巧克力球囊的临床研究表明不论是体外模拟实验还是人体内的临床实践，它的力学特性都是其优势所在。此次选择的巧克力球囊长度相对较短，所以在初次扩张时出现了斑块挤压移动，之后使用原球囊进行二次扩张发现斑块得到非常好的塑形和固定，整个管腔保持通畅，没有出现限流性夹层，说明它在夹层控制方面可以取得非常好的临床效果。临床应用方面有一定限制，在推送性方面，使用巧克力球囊之前需要结合普通球囊进行预扩，然后再通过，另外可能受限于它的制作工艺，巧克力球囊长度有限。如果未来能够增加更多尺寸型号的球囊，相信更能够体现出这款球囊的设计理念和发挥临床疗效。

巧克力球囊整体的使用上，我们还是遵循厂家的建议，在初期通过低压短时间的预扩张，使得球囊表面的金属网状结构预先成形，之后再逐渐增加到它的工作压进行停留，厂家推荐停留90秒，在实际操作过程中，个人倾向于停留更长时间以达到较好的塑性效果，因为对于已经出现的局部限流性夹层，我们可以在低压下进行长时间的扩张，以达到斑块稳定及管腔重塑的效果，这是我在临床应用时的个人选择。

患者基本情况

患者：男，63岁

主诉：“左下肢间歇性跛行3年，加重1月。”

患者右下肢间歇性跛行3年，跛行距离m左右，休息后缓解。

既往史：冠心病、糖尿病病史，规律控制

查体：双下肢外观对称，肢端无破溃发黑，左下肢变温平面位于膝关节，双下肢感觉运动未见明显异常。

动脉触诊：双下肢股动脉可满意扪及，左腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动不可及。

术前ABI：L:0.53

术前CTA：左股浅动脉下肢节段性狭窄

手术过程

1、仰卧位，常规消毒铺巾，逆穿右股总动脉后crossover送入6F55cm长鞘达左股浅动脉中段，造影见股浅动脉中下段闭塞，远端经侧枝循环显影。

2、以Trailblazer导管及V18导丝反复尝试，经真腔通过病变。

3、以MedtronicChocolate球囊5*40mm序贯扩张病变段，造影见球囊扩张段血管管腔塑形满意，远端残余夹层，考虑球囊长度不足引起斑块挤压。

4、以原球囊扩张残余夹层，造影见夹层塑形满意，不限流。

5、以MedtronicIN.PACTDCB球囊6*60mm扩张病变段，多角度造影见血流通畅。

术后：患者症状消失，行走自如，ABI0.82

术后小结

此例患者病变比较短，开通过程中需要注意避免内膜下成形所致的病变延长。通过Trailblazer支撑导管和导丝调整，完成了全真腔通过，为后续的的治疗打下良好基础。而后的巧克力球囊也很好的完成管腔准备工作，之后我们采用IN.PACTAdmiral药涂球囊避免了支架植入。患者症状缓解，治疗效果满意。

专家简介

庄晖教授

厦门医院血管外科副主任医师。现任福建省医学会普外科分会血管外科学组委员；国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会青年委员会委员；国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会下肢动脉委员会委员；医师协会血管外科医师分会内脏动脉学组委员；医师协会腔内血管外科学分会青年委员会委员；国际血管联盟国际青年委员会委员；国际血管联盟中国分会下肢动脉专业委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会静脉疾病治疗学组委员等职务。年于法国斯特拉斯堡访学进修，年于德国纽伦堡访学进修，从事血管外科专科临床、教学、科研工作，拥有多年血管外科及腔内血管外科专业临床经验，系统掌握血管疾病的基础、临床诊疗及专业发展。专长于主动脉疾病的腔内个体化定制治疗，专长于外周动脉硬化性闭塞症及糖尿病足病的外科治疗，见长于膝下动脉的腔内治疗；专长于先天及后天血管畸形的个体化治疗、下肢静脉返流性疾病的综合治疗，见长于盆腔静脉功能不全的腔内治疗。主持多项省厅级课题，完成多篇国家级论文及SCI论文。