糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一。据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，比除肺癌、胰腺癌等以外的大多数癌症的病死率和致残率还高。
糖尿病周围神经病变（DPN）、下肢动脉病变（LEAD）和足畸形是糖尿病足溃疡风险增加的主要原因。
糖尿病周围神经病变
表现为自我保护的痛、触觉和热觉的消失或减弱；
痛觉触觉异常容易导致患者出现鞋内有异物却不知，以致长期挤压、摩擦出现溃疡；
热觉异常容易引起患者洗脚时不能感知水温，导致水温过高，烫伤后引起溃疡；
周围自主神经病变患者容易出现足部皮肤干燥，冬天出现皲裂引起溃疡并继发感染；
周围运动神经病变会导致足部肌肉萎缩，屈肌和伸肌力量不均衡，出现足部畸形，引起足底压力分布异常，局部压力升高，反复摩擦形成足部溃疡。
下肢动脉病变
是全身动脉病变的局部表现。糖尿病使LEAD的发病风险明显增高，也是糖尿病足最重要的病因之一。预防、控制和治疗糖尿病性LEAD，是糖尿病足防控的重要环节。下肢动脉病变表现：早期无明显症状，随着病变进展，患者可有下肢间歇跛行症状，进一步进展为静息痛，趾端出现坏疽。下肢皮肤可表现为营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失
临床医生筛查上述高危因素并做早期处理，是最有效的预防手段，可以有效降低糖尿病足发病率，主要内容包括足部视诊、周围神经病变筛查、外周动脉病变筛查。
足部视诊
足踝部的任何生物力学异常表现，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/锤状趾、爪形趾、夏科足和趾甲畸形等可能导致足溃疡的前期病变；
足部皮肤的异常表现，包括皮温，是否存在干燥、皲裂、变色、硬结、水肿、真菌感染、胼胝等可能导致足溃疡的前期病变。
医院可开展步态及足底压力检查
对于出现足部异常表现的患者，应建议患者至专业的医疗机构进行规范化的教育和必要的处理，比如定制鞋垫等，以避免糖尿病足的出现。
2.周围神经病变筛查
所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断后5年，应进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查一次。
有典型症状者易于诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。临床筛查DPN，推荐联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查方。
用Hz音叉评估震动觉与10g尼龙丝评估压力觉，适用于基层医疗单位或大规模人群筛查，有助于判断足溃疡的风险。
10g尼龙丝评估压力觉：
1）首先患者处于安静环境中，将尼龙丝置于患者手上。尼龙丝接触皮肤弯曲后，距离皮肤垂直距离减少1cm时即1g压力，接触时间一般为2秒，使患者明确感觉。
2）每个足底检查3点：拇趾掌面、第1、5跖骨头，每点检查3次，接触2次，不接触1次，询问患者是否有触感、部位在哪里，全程患者不能看见尼龙丝。
3）3点中每个点有2个及以上回答正确为存在保护性感觉，2个及以上回答错误为缺失保护性感觉。
注意：避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位，勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查
Hz音叉评估震动觉
1）首先患者处于安静环境中，振动音叉，将其柄端垂直置于患者手背骨隆突出处，让其熟悉音叉振动感觉后进行足部振动觉检查。
2）再次振动音叉，将音叉柄端垂直接触于患者大拇趾末节关节处或跖趾关节骨突出处，询问有无振动感觉。
3）当感觉到振动时立即告知医生，在感觉消失时再次告知，观看音叉刻度变化，记录感知振动的刻度。
4）音叉交叉点位于1~5提示振动觉减弱，完全不能感受到振动提示消失
根据有无DSPN，确定糖尿病足筛查的频率
分类
临床特征
筛查频率
0
没有周围神经病变
一年一次
1
有周围神经病变
每6个月一次
2
有周围神经病变合并周围血管病变或/和足畸形
每3-6个月一次
3
有周围神经病变及足溃疡的病史或者截肢病史
每1-3月一次
对于确诊糖尿病周围神经病变的患者，应早期予以药物治疗，可以参照《中国2型糖尿病防治指南》（版）制定治疗方案，避免病情神经病变进一步加重促进足病的发生。
3.下肢动脉病变的筛查
对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查，以全面评估下肢血管状况。伴有LEAD发病危险因素（如心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄均应该进行全面的动脉病变检查及评估。
具体LEAD筛查流程：
注：踝肱指数（ABI）是指踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，趾踝指数（TBI）是指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值
糖尿病性LEAD的规范化管理参考《2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范》，包括3个部分：即一级预防——防止或延缓LEAD的发生；二级预防——缓解症状，延缓LEAD的进展；三级预防——血运重建，减少截肢和心血管事件发生。糖尿病合并LEAD三级预防的基础包括纠正不良生活方式，如戒烟、控制体重和严格控制血糖、血压、血脂。治疗应根据危险因素、血管病变的严重程度评估后进行综合干预，仍不能改善症状和溃疡愈合时给予血管重建。
医院糖尿病足多学科诊治中心介绍
医院于年正式成立糖尿病足多学科诊治中心，中心由内分泌科、手足外科、创面护理、感染科、血管外科、疼痛科、超声科组成，以病人为中心，采取多学科诊治模式管理糖尿病足。18年中心收治糖足患者达三百多例，绝大多数糖足患者都可以取得良好的治疗效果，显著降低患者因糖足导致的截肢风险。
糖足中心主要负责人之一：
李霖，浙江大学博士，美国霍普金斯大学（JohnsHopkins）医学院博士后，从事临床工作10余年，主持及参与多项国家及省部级科研项目，发表论文10余篇。担任GoutandHyperuricemia杂志编委，Americanjournalofphysiology-endocrinologyandmetabolism和Physiologybehavior等杂志审稿人。
专家门诊时间：
下沙院区周四全天
庆春院区周二上午（糖尿病足专病门诊）
参考资料：
1糖尿病足诊断与治疗人民卫生出版社年10月第1版
2糖尿病周围神经病变诊疗规范.中国糖尿病杂,
3NatherA,KengLW,AzizZ,etal.Assessmentofsensoryneuropathyinpatientswithdiabeticfootproblems[J].DiabetFootAnkle,
4PerkinsBA,OlaleyeD,ZinmanB,etal.Simplescreeningtestsforperipheralneuropathyinthediabetesclinic[J].DiabetesCare,
5BakkerK,ApelqvistJ,LipskyBA,etal.TheIWGDFguidanceonthepreventionandmanagementoffootproblemsindiabetes[J].IntWoundJ,
供稿：浙大附属医院内分泌科吴加华
审核：浙大附属医院内分泌科周嘉强
编辑：浙大附属医院内分泌科吴加华
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