本文作者为医院麻醉科陈珺珺、薛张纲*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
摘要
下肢动脉闭塞性疾病是一种严重的外周血管疾病（PVD），这类患者通常合并多系统动脉粥样硬化。除一般治疗及药物治疗外，由于存在严重的下肢缺血，对这类患者还需行外周血管再通术（PVR）。心脏事件发生风险为术前评估重点，适当的术前干预对于高危患者是有益的。由于这类患者通常正在接受抗血栓治疗（包括抗凝、抗血小板或溶栓），故麻醉方式的选择应考虑到凝血方面的影响，并应掌握行区域阻滞的适应证，特别是行椎管内麻醉及深部神经丛阻滞的时机，以免引发与之相关的并发症。完善的术后镇痛可以减少心脏事件的发生，但是全身使用阿片类药物通常镇痛效果不佳，抗血栓治疗又限制了硬膜外镇痛的应用，故股神经阻滞可能会作为进一步研究的术后镇痛方向。
1.病例介绍
患者男，58岁，因“右下肢疼痛2周余”入院。
入院查体：血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）82次/min，呼吸频率（RR）19次/min，心肺听诊无殊，双侧桡动脉（+），双侧颈动脉（+）且未闻及收缩期杂音，双侧股动脉（+），右侧腘动脉（-），左侧腘动脉（+），双侧足背动脉（+），双侧胫后动脉（-），双下肢皮温无明显改变。
既往史：患者1个月前接受右下肢动脉切开取栓术，否认心肺脑疾病、糖尿病和肾功能不全病史。
入院诊断：右下肢动脉取栓术后，右股动脉血栓形成。
诊治经过：入院当晚，患者在家洗澡时出现胸闷、晕厥，至我院急诊科。心电图提示急性下壁和右室心肌梗死，拟急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中见左主干开口狭窄70%，左回旋支开口及近段狭窄80%，右冠近段完全闭塞，急诊行右冠介入治疗，并建议择期再行左冠介入治疗。术后给予阿司匹林mg/d、硫酸氢氯吡格雷片75mg/d和低分子肝素钙注射液4U/d，他汀类调脂药稳定斑块，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）控制血压，酒石酸美托洛尔缓释片控制心率。患者下肢疼痛明显，低分子肝素钙注射液保守治疗无效，故急诊行监测性麻醉管理（MAC）下左股动脉穿刺、右下肢动脉造影＋溶栓术。术中动脉造影可见右股动脉及股深动脉通畅，股浅动脉远端造影剂截断，腘动脉显影延迟；放置溶栓导管，给予注射尿激酶25万U，再次造影示血栓全部溶解。术后给予肝素钠、尿激酶局部持续泵注。术后患者主诉下肢及伤口疼痛，给予患者自控镇痛（PCIA）治疗，配方为：0.5mg/mL吗啡，背景剂量为1mL，单次给药剂量为4mL，锁定时间为10min。患者术后多次接受右下肢动脉造影＋溶栓导管重置术。入院15d晨，患者再次出现急性心肌梗死。入院19d凌晨，患者因多器官功能衰竭医治无效死亡。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者为中年男性，因“下肢动脉闭塞性疾病”入院。结合患者1个月前接受右下肢动脉切开取栓术，既往无心肺脑疾病、糖尿病和肾功能不全病史，初次入院时美国麻醉医师学会（ASA）病情分级为Ⅱ级，围术期心脏事件风险低，考虑为低危患者拟行高危手术。但患者入院当晚即出现急性下壁和右室心肌梗死，急诊行右冠PCI；术后患者下肢缺血症状持续加重，保守治疗无效，故术后7d急诊行下肢血管再通术；综上，患者围术期心脏事件风险显著增加，为高危患者行高危手术。
2.1.2术前评估分析
严重下肢缺血为下肢动脉闭塞性疾病所致的下肢慢性缺血，可继而引发下肢静息痛、溃疡或坏疽。外周血管疾病（peripheralvasculardisease，PVD）患者常伴发严重的多系统动脉粥样硬化，故对这类患者进行麻醉具有挑战性。这类患者常合并有以下疾病：高血压、糖尿病、脑血管病变、肾血管病变以及与吸烟相关的呼吸系统疾病。仅约8%的PVD患者未合并冠心病，60％的PVD患者合并严重的冠心病，但是由于跛行、关节炎、截肢和全身乏力等活动受限的原因，冠心病症状可以不典型[1,2]。PVD患者围术期发生心脏事件的风险极大，这是导致其死亡的主要原因。表1概括了PVD的常见治疗方法。
急性下肢缺血表现为下肢突然出现皮肤苍白、无脉、感觉异常或疼痛等，这类患者的死亡率更高（30天死亡率25%），主要死亡原因是心肌缺血或肺部并发症，老年患者、既往有心绞痛、近期心肌梗死或心衰患者预后更差。不同于慢性下肢缺血，急性下肢缺血的处理原则是尽可能在6h内恢复下肢血供。综上，对于急性下肢缺血患者，应给予治疗剂量的肝素、血栓处溶栓、血管成形术、支架植入或旁路术。
2.1.2.1术前心脏事件发生风险评估
美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）对围术期心脏事件危险进行分层，外周血管再通术（peripheralvascularrevascularization，PVR）属于高危手术，其心源性死亡或非致命心肌梗死的发生率5%[3]。下肢血管再通术30天死亡率为5%~8%；严重的需要急诊手术下肢缺血的死亡率更高；慢性下肢缺血的长期生存率也不容乐观，12个月内的死亡率高达35%[2]。
对心血管系统进行评估和适当干预很重要，但不应延误处理危及生命的急性下肢缺血。对于这类患者，评估要点包括心血管系统的症状和体征、合并症及活动能力等，最基本的实验室检查包括血常规、肾功能、心电图（ECG）和胸部X摄影检查等，其他的检查包括血气分析和肺功能等。
根据病史判断患者的心脏情况是否稳定，ACC/AHA指南将患者围术期心脏事件发生风险进行分层（见表2）。如果对患者体能进行评估，当体能小于4METs（如在平地行走不足4英里/h，不能登上一层楼，不能干重体力的家务活如拖地），围术期心脏事件发生风险进一步上升，长期生存率下降。
ACC/AHA指南建议[3]，对于择期行PVR的中危患者，术前应对心血管系统进行进一步的无创检查，包括运动心电图、超声心电图+多巴酚丁胺应激试验、放射性核素扫描+多巴酚丁胺应激试验等。由于很多PVD患者运动不能，因此可考虑将超声心电图+多巴酚丁胺应激试验作为检查手段；对于有阳性结果的患者，在决定是否进一步行冠状动脉造影及冠状动脉再通术时应权衡利弊。对于5年内接受冠状动脉搭桥或2年内接受PCI且无临床症状患者，可不再进行心脏评估。最近有研究表明，冠状动脉再通术后立即行PVR会增加出血及心脏事件发生风险，因此除急诊手术外，建议PVR推迟至冠状动脉球囊扩张、冠状动脉支架植入或冠状动脉搭桥后4~6周，以利于冠状动脉血管内皮的修复[4]。尽管对于很多接受PVR的患者，不建议在术前行冠状动脉再通术，但对于高危患者，适当的术前准备是有益的。
2.1.2.2凝血功能的评估
由于PVD患者常合并有心血管疾病，且术前可能已接受保守治疗，因此在术前应了解患者的用药情况及末次用药时间[包括抗血小板药物、肝素、低分子量肝素（LMWH）、华法林等]，以及患者最近的凝血功能情况，这有助于麻醉方式的选择。
2.1.2.3术前准备
首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物控制血压和胰岛素控制血糖。最近有研究表明，术前口服β受体阻滞剂可降低围术期缺血性心脏事件的发生风险，可以提高高危患者围术期及长期生存率[5]。在术前数天至数周开始口服β受体阻滞剂，通过滴定调整药量，维持静息状态下心率50~60次/min。对于PVD患者，术前给予他汀类药物也可改善长期预后[6]。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
对于本例患者，选择MAC下行左股动脉穿刺、右下肢动脉造影＋溶栓术。入室后给予面罩吸氧，warm-air局部保温，无创袖带测量血压，心电图（Ⅱ、V5）和脉搏血氧饱和度（SpO2）监测。入室血压/80mmHg，心率80次/min，窦律，SpO2%。开放外周静脉后给予吗啡2.0mg，右美托咪定0.4mg·kg-1·h-1持续泵注，丙泊酚靶控输注（TCI），目标血浆浓度1.5mg/mL。手术时间2.5h，术中给予乳酸林格液mL，术中出血少，术毕尿量mL。术中患者处于浅睡眠状态，未出现严重的低血压、高血压和心律失常。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1围术期的管理目标
2.2.2.2监测
2.2.2.3麻醉方式的选择
2.2.2.4抗血栓治疗与区域麻醉
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（以上内容略，详见全文）
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