?LDL是引起AS的主要因素。LDL和VLDL共同被称为致AS性的脂蛋白。
?o-LDL是最重要的致AS因子
?高胰岛素血症可促进动脉壁SMC增生，而且??与血中HDL含量成正比
?单核细胞吞噬脂质的受体：清道夫受体，CD36受体，Fc受体！
?SMC吞噬脂质的受体：LPL受体！
?SMC合成细胞外基质，形成纤维帽！(纤维帽=胶原纤维+SMC)
?SMC通过内弹力膜窗孔迁入内膜！
?AngⅡ在高血压发病中是中心环节！其能促进原癌基因表达，促进SMC增生，增加外周阻力！
?促进神经垂体释放ADH，增加血容量！
?恶性高血压包括两种特征性病变：①增生性小动脉硬化②坏死性细动脉炎
?环形红斑没有阿绍夫小体！
?风湿性心内膜炎二尖瓣赘生物不易脱落VS亚急性感染性心内膜炎二尖瓣赘生物
?冠状（中）动脉粥样硬化→冠心病→动脉狭窄、心肌缺血→供血中断→心肌梗死。
?高血压时主要损伤细小动脉
??良性高血压:细动脉玻璃样变性
??恶性高血压:细动脉纤维素样变性
?动脉硬化类型:大中动脉动脉粥样硬化
??????????????细小动脉玻璃样变
??????????????动脉中层钙化（很少见）
动脉粥样硬化病因：
高血压，高血糖，高血脂，高胰岛素，吸烟
甲低，肾病综合症（高脂血症）
甲状腺激素可以增加胆固醇的合成。也可以加速胆固醇变为胆汁酸盐。后者的作用大于前者。所以甲亢胆固醇是降低的
脂纹最早可出现于儿童
脂纹多见于后壁
泡沫细胞来源于巨噬和平滑肌细胞
损伤细胞=细胞毒作用
粥瘤内胶原由平滑肌细胞（SMC）产生
平滑肌细胞（SMC）有三个作用
第一，缩血管作用。
第二，分泌作用。其主要分泌的是细胞外基质物质，如胶原蛋白，弹力蛋白。
第三，吞噬作用
慢性、反复的血管内皮细胞损伤是所有动脉粥样硬化病发生的首要条件
mark
单核细胞（骨髓血液中）→巨噬细胞（血管外组织）→上皮样细胞（类上皮细胞）→多核巨细胞
1.多核巨细胞吞噬异物→异物巨细胞
（异物肉芽肿：中心异物+巨噬+异物巨+淋巴+成纤维）
2.多核巨细胞吞噬结核杆菌→Lanhans巨细胞
（结合肉芽肿：中心干酪坏死+上皮样+lanhans巨细胞+淋巴+成纤维）
心衰细胞：巨噬吞含铁血黄素
泡沫细胞：单核/SMC吞脂质
Aschoff细胞（风湿细胞）：巨噬吞纤维素样坏死物质
Aschoff小体（风湿小体）：Aschoff细胞聚集在纤维素样坏死灶内+淋巴+浆
类风湿小结：中央纤维素样坏死+上皮+肉芽
伤寒小体：伤寒细胞（巨噬吞伤寒杆菌，RBC，细胞碎片）聚集成团。
树胶样肿/梅毒瘤：中央凝固坏死+上皮+朗汉斯巨+淋巴+浆
血吸虫卵结节（假结核结节）：巨噬+类上皮+异物巨+淋巴+肉芽组织
狼疮小体/苏木素小体：已变性或包膜受损细胞被抗核抗体攻击后，细胞核肿胀挤出胞体形成
狼疮细胞：吞噬了狼疮小体的细胞
Rusell小体：浆细胞胞质粗面内质网中免疫球蛋白蓄积玻璃样变
Mallory小体：肝细胞胞质中间丝前角蛋白玻璃样变
Councilmen小体：病毒性肝炎肝细胞内的嗜酸小体，本质是凋亡小体
接上
Osler小结：感染性心内膜炎的皮肤病变
S-D（Schiller-Duval）小体见于卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
淀粉小体见于前列腺增生
Call-exner小体见于卵巢颗粒细胞瘤
砂粒体见于甲状腺乳头状癌，卵巢浆液性乳头状囊腺癌
R-S细胞（镜影细胞）：霍奇金淋巴瘤的双核或分叶核瘤巨细胞，变异为：
陷窝细胞
多核瘤巨细胞
LP细胞（爆米花细胞）
木乃伊细胞
成纤维细胞不参与斑块的形成，但加速AS的发展
泡沫细胞只来源于巨噬细胞和平滑肌细胞
纤维帽由大量SMC和细胞外基质(胶原纤维和蛋白聚糖等)组成
区分：纤维组织，纤维蛋白，纤维素。
1、纤维组织多指：胶原纤维，弹性纤维，网状纤维……
2、纤维蛋白：凝血
3、纤维素：多糖
注：临床上常把疾病过程中渗出的纤维蛋白称为：纤维素。如：纤维素性心包炎的纤维素其本质为纤维蛋白。动脉粥样硬化:
1.主动脉粥样硬化:
?好发于主动脉后壁及其分支开口处
?以腹主动脉病变最为严重
2.冠状动脉粥样硬化:
?危害最大，左前降支最多见
①主动脉:后壁及开口，腹主动脉最严重(动脉瘤)
②冠状动脉:左前降支最严重（AS性心脏病）
③颈动脉:颈内动脉起始部
④脑动脉:基底动脉，大脑中动脉
⑤肾动脉:开口处（AS性固缩肾）
⑥四肢动脉:下肢重（间歇性跛行，干性坏疽）
原发性颗粒性固缩肾:高血压肾病
继发性颗粒性固缩肾:慢性肾小球肾炎
动脉粥样硬化性固缩肾(大凹陷瘢痕):动脉粥样硬化。
不规则疤痕肾:慢性肾盂肾炎
对比下高血压脑改变：软化，出血，水肿
???AS：软化，出血，萎缩
??玻璃样变分为三类
1.血管壁：
①缓进型高血压：细小动脉因长期痉挛，加之血管内皮细胞长期受高血压的刺激，使内皮细胞及基底膜受损，内皮细胞间隙扩大，通透性增强，血浆蛋白渗入血管壁中，使细小动脉发生玻璃样变性。
②糖尿病细小动脉
2.纤维结缔组织：
①肉芽组织变为瘢痕组织：成纤维细胞分泌的胶原纤维互相融合及糖蛋白积聚
3.细胞内：
①慢性炎症浆细胞Russell小体
②酒精性肝病Mallory小体
③肾小管上皮玻璃样小滴
脑血栓多于脑栓塞，肺栓塞多于肺血栓
血栓形成-本部位内皮损伤
栓塞-不知道哪来栓子堵住
脑动脉栓塞（体循环栓塞）的栓子多来源于左心室（P55），常见于亚急性感染性心内膜炎（心瓣膜上的赘生物）、二尖瓣狭窄（左心房附壁血栓）、心肌梗死（心内膜附壁血栓）等疾病
关于纤维素样坏死
高风亮节
高（恶性高血压）
风（风湿病）
亮（月亮，新月体肾炎即急进性）
节（结节性多动脉炎）?
喂狼吃肾
喂：胃溃疡
狼：系统性红斑狼疮
吃：超急性排斥反应
肾：急性弥漫性增生性肾小球肾炎
A组β溶血链球菌----风湿性心内膜炎
致病力强的化脓菌（金葡菌）----急性感染性心内膜炎
致病力弱的草绿色链球菌----亚急性感染性心内膜炎
系统性红斑狼疮----非细菌性疣赘性心内膜炎/Libman-Sacks心内膜炎
慢性消耗性疾病----非细菌性血栓性心内膜炎
蜂窝织炎----溶血性链球菌
风湿病心脏损伤最严重(心内膜炎)
慢性反复发作引起心瓣膜病(二尖瓣最常见)
舔过关节：在关节处是浆液性炎（口水）
咬住心脏：在心脏是纤维素性炎（绒毛心）
阿绍夫小体＝风湿小体＝风湿小结=风湿细胞（阿绍夫细胞）+纤维素性坏死灶+淋巴细胞+浆细胞
风湿病分期
1.变质渗出期：纤维素样坏死。
2.增生期与肉芽肿期：Aschoff小体。
3.纤维化期或硬化期：梭形小瘢痕。
1.变质渗出期：结缔组织基质的黏液样变性和胶原纤维素样坏死。
2.增生期与肉芽肿期：特征的肉芽肿性变，风湿小体，Aschoff小体。
3.纤维化期或硬化期：风湿细胞转变为成纤维细胞，风湿小体逐渐纤维化形成梭形小瘢痕。
巨噬细胞相关?
肉芽组织含有的主要炎症细胞
肺淤血时吞噬含铁血黄素的巨噬细胞
风湿病时的阿绍夫细胞(巨噬细胞吞噬纤维素样坏死组织)
急性炎症晚期的主要细胞
除了平滑肌来源的泡沫细胞，即为巨噬细胞来源的泡沫细胞，是发生在动脉粥样硬化中吞噬脂质的巨噬细胞
发生在伤寒(急性增生性炎症)，吞噬细胞吞噬伤寒杆菌，红细胞和坏死的细胞碎片而形成的伤寒细胞
满天星图形的形成，癌症细胞间散在分部着胞质透亮的巨噬细胞
狼疮细胞是中性粒细胞和巨噬细胞吞噬苏木素小体而形成的，发生在系统性红斑狼疮
以及硅结节和尘细胞分别是巨噬细胞分别吞噬硅趁和粉尘形成
血流速度最快的时期应该是射血期，射血期时，因为瓣膜凸向室或者主动脉，血流从房到室或者从室到主动脉时接触的面是房面（二尖瓣）和室面（主动脉瓣）。
心?\?心????心?\?主
房?/?室????室?/?动脉
?风湿性心内膜炎─心瓣膜上的疣状赘生物（白色血栓：血小板、纤维蛋白、少量纤维素样坏死组成）附着牢靠，不易脱落。?????????????????????????????
?急性细菌性心内膜炎─心瓣膜上的赘生物（由脓性渗出物、血栓、坏死组织、大量细菌菌落组成）质松软，易脱落引起梗死和脓肿。??????????????????????
?亚急性细菌性心内膜炎─心瓣膜上的赘生物（由血小板、纤维蛋白、坏死组织、细菌菌落、炎细胞组成）质松脆，易脱落。
Aschoff小体→风湿病增生期出现的的特征性肉芽肿性病变→可见于风湿性心肌炎、风湿性心内膜炎、风湿性关节炎、风湿性动脉炎和皮下结节。
环形红斑→渗出性病变，不会出现Aschoff小体。
-????????赘生物????栓子
急性??????有菌??????有菌→败血性梗死
亚急性????有菌??几乎无菌→无菌性梗死
风湿??????无菌???????无
内科
急性与亚急性感染性心内膜炎中
周围损害只有janeway损害见于急性
并发症中只有细菌性动脉瘤及肾小球肾炎见于亚急性
1水冲脉，高流量心衰。
动脉导管未闭、动静脉瘘、脚气病...贫血严重、甲亢、主动脉关闭不全
（动动脚评价猪，水冲脉的口诀）
2交替脉。左心衰。高血压性心脏病。急性心肌梗死。主动脉关闭不关闭不全。
高兴过头，心梗主闭左心衰。
3奇脉。?右心衰。大量胸腔积液。大量心包积液。缩窄性心包炎。肺气肿。支气管哮喘。
奇脉。气喘兮兮。缩窄心包又心衰。
1心肌间质纤维化—扩张性心肌病
2心内膜和内膜下纤维化—限制性
3心肌漩涡状排列—肥厚性
4心肌细胞变性坏死_克山病
5间质淋巴细胞侵润—病毒性心肌病，孤立性心肌炎，免疫
除病毒，和特发性巨细胞性心肌炎是心肌细胞受损
单纯性二尖瓣狭窄不累及左心室
扩张性心肌病——心室壁略厚或正常
限制性心肌病——心内膜增厚
扩张性心肌病：心肌细胞不均匀肥大
肥厚型心肌病：心肌细胞弥漫性肥大
两个肉芽肿性心肌炎:
①特发性巨细胞性心肌炎
②免疫反应性心肌炎
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