江西省医院高焕
指导专家:夏如冰
第三届中国药师职业技能大赛
1.什么是糖尿病
正常情况下，人体有一套精细的机制来维持人体血液中的糖浓度（简称血糖）在一个正常范围。胰岛素是人体自身分泌的唯一直接降低血糖的蛋白质，是保持机体内血糖浓度平衡的必不可少的物质。当胰岛素分泌不足，或身体对胰岛素产生抵抗，血糖浓度就会升高，血中糖分过高，就会发生糖尿病。人体器官长期浸泡在高血糖中，过高的血糖就像腐蚀剂一样，损坏各个器官，并最终导致各种器官的并发症的发生。糖尿病典型症状为：三多一少症状，即多尿、多饮、多食和体重减轻。
2.容易得糖尿病的人群
（1）糖尿病家族史者
（2）45岁以上肥胖者
（3）有巨大胎儿史者
（4）工作高度紧张者
（5）长期高热量饮食者
（6）高血压、高血脂、吸烟者
3.糖尿病常见类型
（1）1型糖尿病：多发生于青少年，“三多一少”症状明显，且起病急，血糖高，易出现酮症酸中毒。
（2）2型糖尿病：多发生于40岁以上成人或老年人，但目前发现发病有年轻化的趋势。症状不明显，常在体检时发现。
（3）妊娠糖尿病：指在怀孕期间发生的糖尿病，多数发生在怀孕后第24-28周。
4.糖尿病的并发症
急性并发症：
（1）低血糖：血糖浓度低于2.8mmol/l。常表现为：虚汗、心跳加快、眼冒金花、颤抖、饥饿感、说话含糊、定向错误、昏迷。发生低血糖时立即食用含糖食物，如果汁半杯、饼干三块、果糖2-3块。
（2）糖尿病酮症酸中毒：1型糖尿病患者使用胰岛素不当（停用或减量）、各种感染、手术、外伤、精神过度紧张、呕吐、腹泻、酗酒、暴饮暴食等均易引发酮症酸中毒，其早期症状为小便频繁、口渴、口干、视力模糊、疲劳；中期出现恶心、呕吐、腹部不适、极度乏力、腰腿酸痛、呼吸深快、呼出气体有烂苹果味；严重者会出现意识丧失。
（3）糖尿病乳酸中毒：起病较急，有原因不明的大呼吸、缺氧伴有紫绀，或有应用双胍类药物史，肝、肾、心、肺功能不全者易发生。主要症状有：恶心，腹痛、神智模糊，面色潮红、体温低等。
慢性并发症：
（1）心血管病变：长期高血糖加速动脉粥样硬化而引发心肌梗塞、高血压等。
（2）肾脏病变：长期高血糖可导致肾脏微血管病变、糖尿病肾尿毒症等，为1型糖尿病患者首要死亡原因。
（3）脑血管病变：高血糖引起脑动脉硬化，导致脑出血或脑梗塞，成为2型糖尿病的主要死亡原因。
（4）神经病变：高血糖引起神经损伤导致多发性周围神经病。
（5）眼部病变：随着病程的加长，大部分患者合并不同程度视网膜病变，是导致失明的主要原因。
（6）糖尿病足部病变：糖尿病患者因末梢神经病变，引起足部疼痛皮肤深溃疡、肢端坏疽等。
其实糖尿病并不可怕，可怕的是并发症。这些并发症都是很折磨人的，而且一旦发展到中晚期，治疗起来都非常困难，最终将导致失明、尿毒症、截肢甚至死亡，会给糖尿病患者及其家庭带来巨大的伤害和负担。到目前为止，糖尿病是不可以被根治的。但现有的医疗手段是可以把血糖控制在正常范围内，只要血糖控制好了，糖尿病就不可怕。那么糖尿病患者如何控制血糖、延缓并发症的发生？
一、科学饮食--吃的明白，安排饮食更安心
1、主食类：大米、各种面条、包子、米粉等。其中高粱面、玉米面、燕麦面等含膳食纤维丰富粗粮，吸收慢，使血糖升高缓慢，故提倡粗细搭配，多选粗杂粮；禁食稀饭、米汤、面汤；纯淀粉类食品；油煎炸食品。
2、肉蛋类：每天不超过3两，可选用：瘦猪肉、鸡、鱼、鸭、鹅、牛肉、海产品等。禁食肥肉，动物内脏及狗肉等。
3、奶类：纯牛奶、脱脂奶粉。无糖酸奶等奶制品富含钙，有条件最好每天饮用-毫升。
4、蔬菜类：蔬菜富含无机盐、维生素、膳食纤维，建议每天食用叶菜类不少于1斤。土豆、山药、芋头、白薯、红薯等含淀粉量高，尽量少吃。如多吃应相应减少主食量。
（主食1两=山药、白薯、红薯6两=土豆、芋头4两=毛豆、鲜豌豆3两）
5、油脂类：提倡用植物油，减少动物油脂等摄入；尽量少吃或不吃瓜子、花生米、核桃等坚果类食物（大约15粒花生米或30粒瓜子或2个核桃=10油脂=半两米）
6、水果类：
（1）吃水果前提：要血糖达标后即空腹血糖在7mmol/L，餐后2小时血糖在10mmol/L，糖化血红蛋白在7%以内。
（2）吃水果总量：每天总量控制在4两之内，在两餐之间吃。
（3）吃水果注意事项：4两水果减25克主食，也就是用一份水果与半两主食交换。
（4）选择不易使血糖升高的水果，如番茄、黄瓜、柚子、柠檬、桃子等。
（5）要少吃容易使血糖升高的水果，如香蕉、柿子、红枣及所有干果类。
（6）当血糖控制不满意时，还是暂时不吃水果为好，以黄瓜、西红柿当水果，吃水果时不要和正餐同时吃，可以把水果作为两餐之间的加餐，或者在饥饿和体力活动之后作为能量的补充。注意不要在餐后立刻吃水果，以免餐后血糖升的过高，加重胰岛负担。
推荐：每克水果含糖量少于10克的水果，如青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等。这些水果每克可提供20-40千卡的能量。
慎吃：每克水果含糖量为11-20克的水果，如香蕉、石榴、甜瓜、橘子、苹果、梨、荔枝、芒果等。些类水果每克可提供50-90千卡的能量。
不宜吃：每克水果含糖量高于20克的水果（干果），如红枣（尤其是干枣）、红果、蜜枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆等。些类水果每克可提供的能量已超过千卡。
含糖量特别高的水果：红富士苹果、柿子、莱阳梨、肥城桃、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬枣、黄桃等，糖尿病患者不宜食用，也不宜吃果脯。
7、戒烟酒：酒类含热量高，长期饮用不易控制血糖，且空腹喝酒可导致促泌剂（促进胰腺β细胞分泌胰岛素的药物如：美吡达、达美康、优降糖等）或使用胰岛素的患者发生低血糖。如在无法避免的场合，应尽量不饮用白酒，可选用酒精浓度低的啤酒、果酒等。
二、运动疗法--让运动持之以恒、量力而行、循序渐进
运动疗法是糖尿病综合治疗不可缺少的一部分，但是它与饮食密切关联，二者相辅相成，互相配合才能收到事半功倍的效果。
首先，可以根据自己的兴趣爱好和实际条件选择合适的运动方式：如散步、慢跑、跳舞、打球、游泳等，提倡餐后1-2小时进行运动。
其次，要选择合适的运动强度和运动时间，安全运动强度应当是最大运动强度的60%-70%，最大运动强度的心率（次/分钟）=-年龄，运动频率每周至少3-5次以上，每次不少于20-30分钟，一般不超过一小时。
最后，注意事项要记牢，制定的运动方案要经过专业人士认可，饮食药物要根据运动强度适当调整，运动后休息10-20分钟（根据脉搏恢复到正常为准）再温水洗澡。
三、日常护理--为健康添砖加瓦
足部护理：
（1）温水（40℃）洗脚，检查皮肤色泽、温度；是否有鸡眼、胼胝；趾甲内陷、水疱或皲裂；趾缝间是否有破溃；如皮肤干燥使用润滑乳液或营养霜。
（2）不要赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋；避免使用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤。
（3）选择合适的鞋袜：袜子应吸水性、透气性好，袜腰要松；鞋子要鞋尖宽大，鞋面透气性好、平跟厚鞋。
（4）腿部保健操：可促进下肢血液循环，预防糖尿病足部病变。
四、正确用药--助您早达标早获益（我院常用药物）
１、磺脲类：用于刺激胰腺分泌胰岛素。如格列美脲、格列齐特，服药时间宜选在餐前30分钟左右。
２、非磺胺类：通过刺激胰岛素早期分泌而降低餐后血糖。如瑞格列奈，于餐前或进餐时口服。
３、双胍类：减少肝脏葡萄糖的输出，增强外周胰岛素利用率。如二甲双胍，因对胃肠道有刺激作用，宜在餐中或餐后服用。
４、α-葡萄糖酸苷抑制剂：通过抑制食物中的碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。如阿卡波糖，一般应在进餐吃第一口食物的同时咀嚼服用。
５、胰岛素：如诺和灵R，常应用于以下五类患者：
（1）胰岛功能完全丧失，必须终身使用的１型糖尿病患者。
（2）初诊的２型糖尿病患者，存在明显高血糖时。
（3）２型糖尿病使用较大剂量多种口服药后，血糖仍不达标的患者。
（4）消瘦的患者或无明显诱因体重下降的患者。
（5）手术前后、感染、妊娠等特殊情况的糖尿病患者。
附胰岛素注射注意事项：
1.胰岛素的储存方式：
（1）未开封使用的胰岛素：应在冰箱的冷藏室内（温度在2℃～8℃）储存，注意不能放在冷冻室内，在有效期内使用。
（2）已开启的胰岛素：储存时间不要超过30天，尽可能放在温度2℃～8℃储存。但在注射前先放在室温内让胰岛素复温，也可以放在室温条件下。
（3）长途旅行：应随身携带而不要放在旅行袋等行李中，更不能放在托运的行李中。
2.胰岛素的注射须注意：
（1）注射前要了解注射的剂量，以免因抽吸错误而造成低血糖或高血糖，学会注射器的使用。
（2）注射部位的选择：餐时胰岛素首选腹部、其次上臂外侧、大腿外侧、臀部。睡前注射首选上臂外侧、大腿外侧、臀部。注射部位应轮流更换。
3.注射针头建议一次性使用。
五、监测病情-控制血糖的风向标
１、监测自觉症状的变化。
２、监测体重、血压的变化。
３、化验指标监测包括血糖、糖化血红蛋白、尿糖、酮体、血脂、尿蛋白及肾功能等。
（1）血糖正常值：
空腹血糖：4.4-6.1mmol/L；
餐后2小时血糖：4.4-7.8mmol/L。
老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L。年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近正常值。
（2）糖化血红蛋白（HbA1c）：
正常值：4-6%，临床意义：反映2-3个月的血糖平均水平。建议3个月复查一次，糖尿病患者一般控制在7%以内。
４、监测胰岛功能的变化。
５、监测并发症的早期发现或进展。
６、监测药物治疗效果。
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