当前，慢性非传染性疾病已成为老年人致死、致残的主要原因，其中脑卒中、冠心病等因动脉粥样硬化所致的心脑血管病已引起了临床医师及患者的高度重视。动脉粥样硬化性疾病是一个连续发展的全身性疾病，即使在进行了相关危险因素及心血管病史的校正后，外周动脉疾病（PAD）患者发生心血管事件与全因死亡率是无PAD患者的1.6~2.0倍。PAD已被认为是冠心病的等危症；同样，深静脉血栓（DVT）在老年患者尤其是长期卧床者中发生率高，由其导致的肺栓塞是严重的致死性并发症之一，但临床对这些外周血管疾病（peripheralvasculardisease，PVD）的了解与重视程度还有待进一步提高。
定义
PVD是一组慢性、进行性外周循环功能障碍综合征。临床上广义的PVD指除心脑血管以外的血管疾病的总称，包括动脉、静脉及淋巴三个系统的疾病。狭义的PVD主要指下肢动脉粥样硬化性狭窄或闭塞病变，使下肢出现慢性或急性缺血症状的疾病，包括无症状性下肢动脉硬化性疾病、间歇性跛行、严重肢体缺血和急性肢体缺血。外周静脉疾病多发生在下肢，按血流动力学分为血液倒流性与血液回流障碍性两大类，前者主要包括单纯性下肢浅静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，后者主要指下肢DVT形成。
流行病学
PAD的患病率随年龄的增长而增加，年全球约有2.02亿PAD患者。在美国，PAD的患病率在60岁以下人群约为3%，但在70岁以上人群的患病率可高达15%~20%。年北京万寿路地区60~95岁老年居民下肢动脉硬化性疾病的患病率为16.4%，年武汉地区60岁以上人群下肢动脉硬化性疾病的患病率为24.1%。
病因和病理生理
PAD危险因素主要与高龄、吸烟、2型糖尿病、高血压、高脂血症等有关。血清中同型半胱氨酸水平升高及炎性因子如高敏C反应蛋白（hs‐CRP）等也参与了PAD的发生与发展。外周静脉疾病的危险因素除与肿瘤、手术、制动、骨折、妊娠、雌激素使用等有关外，还与PAD存在以下共同危险因素：增龄、吸烟、肥胖、脉粥样硬化所致，其始动因素是血管内皮损伤，进一步发生血管的炎性反应和动脉内膜脂质沉积、内膜增厚和斑块形成，逐渐引起血管壁纤维化和钙化，造成血管狭窄甚至管腔闭塞，也可因斑块内出血或其表面血栓形成而突然阻塞。根据Virchow理论，外周静脉疾病主要与血流滞缓、血液高凝和静脉壁内皮损伤等因素有关。
PVD的临床表现因疾病的性质和病变部位的不同而不同。动脉狭窄或闭塞性病变发生在肢体动脉者可出现5“P”征，即无脉（pulselessness）、疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）和麻痹（paralysis）。下肢动脉闭塞性病变表现为运动后引起的间歇性跛行。如动脉狭窄或闭塞发生在锁骨下动脉近端，则可能出现锁骨下动脉盗血综合征，临床主要表现为晕厥；如动脉狭窄或闭塞性病变发生在肾动脉，则表现为肾性高血压；累及肠系膜上动脉则表现为肠绞痛。PAD可采用Fontaine分期与Rutherford分级。Fontaine分期：Ⅰ期：无症状；Ⅱ期：间歇性跛行（跛行距离≥m者为Ⅱa期，＜m者为Ⅱb期）；Ⅲ期：静息痛或夜间痛；Ⅳ期：下肢组织坏死或坏疽。Rutherford分级：0级：无症状；1级：轻微跛行；2级：中度跛行；3级：重度跛行；4级：缺血性静息痛；5级：轻度组织丧失；6级：溃疡或坏疽。
辅助检查
彩色多普勒超声检查是一种方便、价廉的PVD无创性检查方法，可以反映血管的解剖结构，检查管腔内部结构的早期病变，发现彩色血流信号及頻谱多普勒信号异常。彩色多普勒超声诊断下肢动脉疾病的敏感性和特异性分别为89%和96%，尤其可作为诊断下肢DVT的首选检查方法。
动脉硬化检测检测仪可检测踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）与肱踝脉搏波传导速度等指标。ABI可反映下肢动脉狭窄的程度。正常人的ABI在1.0~1.4，ABI≤0.9可诊断下肢动脉硬化性病变。有研究显示，ABI≤0.9诊断PAD的敏感性为15%~79%，特异性为83.3%~99%。目前认为，当动脉钙化较严重时，TBI较ABI对PAD有更大的预测价值。因此，联合测量TBI可减少由于动脉钙化引起的单纯ABI诊断PAD的假阴性率。TBI正常值＞0.7，TBI0.6~0.7提示可能动脉狭窄，TBI＜0.6可诊断动脉狭窄。TBI诊断血管狭窄的敏感性为90%~%，特异性为65%~%。脉搏波传导速度可以直接反应大动脉弹性。有研究表明,肱踝脉搏波传导速度＞cm/s是检测动脉粥样硬化性心血管疾病的一个独立变量。肱踝脉搏波传导速度和ABI可成为老年患者心血管危险事件的重要预测因素。
运动平板试验运动平板试验用于静息状态ABI正常的患者。如果运动后1minABI下降20%可诊断为PAD。
影像学检查CT血管成像和磁共振血管成像有助于了解闭塞或狭窄血管的部位、程度以及支架置入或血管旁路移植术后病情的随访评估，是一种无创性血管影像学检查，在PAD的诊断、疗效判断及预后评估方面有重要的指导意义。数字减影血管造影可用于明确判断闭塞或狭窄血管的部位、程度及其侧支循环建立的情况，是动脉狭窄或闭塞性疾病诊断的金标准。
诊断与风险评估
Wells评分是目前最常用的静脉血栓栓塞症的预测工具，总分12.5分，根据其评分的高低，分为低危（＜2分）、中危（2~6分）与高危（＞6分）。一般认为＞4分发生肺栓塞的风险较高。
下肢动脉粥样硬化疾病的临床诊断标准（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤发绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。（2）静息ABI≤0.9，TBI＜0.6，运动后下降20%。（3）多普勒超声检查与其他影像学检查显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。
急性肢体缺血的诊断标准提示肢体危险的5“P”（疼痛、麻痹、感觉异常、无脉和苍白）作为诊断标准。临床诊断动脉栓塞的根据：（1）突然发病或症状突然加重。（2）明确的栓子来源。（3）先前无跛行或其他动脉闭塞症状，或双侧肢体的动脉搏动和多谱勒收缩压正常。
治疗
PAD的主要治疗目的：减少心血管事件；改善肢体不适症状，提高患者生活质量。DVT的主要治疗目的：防止血栓延展和发生肺栓塞；防止血栓复发；防止发生血栓后综合征。（1）生活方式干预：包括戒烟限酒、合理膳食、减轻体重、适当体育锻炼等。（2）内科药物治疗：抗血小板、调脂、降压、控制血糖、抗凝、溶栓、降低同型半胱氨酸等药物的使用。（2）外科手术治疗：切开取栓术和血管旁路移植术。（4）介入治疗：指征：症状影响患者的正常生活，药物治疗无效，有静息痛，皮肤溃疡及坏疽。方法：局部动脉内药物灌注溶栓、经皮经腔血管成形术及血管内支架置入术、经皮血管腔内斑块旋磨及旋切术、血管腔内斑块超声消融等。（5）其他：生长因子：据报道，重组血管内皮生长因子（VEGF）、肝细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、胎盘生长因子、血小板源性生长因子等对PVD都有一定的治疗作用，推测与这些因子具有强力的血管生成活性和（或）神经营养作用有关。
细胞治疗：研究表明，内皮前体细胞、骨髓源性促血管新生细胞及外周血源性促血管新生细胞的移植治疗可有效改善PAD患者的下肢血供，缓解下肢疼痛，提高行走能力。细胞移植到缺血部位，可从先前存在的血管床发芽，分化形成新的毛细血管，改善和恢复下肢血流，达到治疗下肢缺血的目的。
基因治疗：通过介入手段，在缺血部位动脉注射已进行基因编码的生长因子，如VEGF、bFGF、血管生成素1、bFGF联合VEGF、血管生成素1联合VEGF等，可促进缺血组织的血管生成，增加血流灌注，改善临床症状，已成为目PAD研究领域的热点之一。血红素氧合酶1具有抗氧化应激、抗凋亡、细胞保护、免疫调节与促血管新生等作用。过表达血红素氧合酶1的骨髓间充质干细胞及脂肪干细胞可有效改善心肌梗死动物模型的心功能。但对PAD的肢体缺血治疗作用尚不明确，还有待进一步研究。
小结
可以预见的是，随着人口老龄化的日益明显，PVD必将和心脑血管疾病一样成为我国重大公共卫生问题之一。因此，临床医师在北京有好的白癜风医院吗白癫风初期表现
