国际糖尿病足工作组
糖尿病足溃疡治疗建议
国际糖尿病工作组（IWGDF）伤口愈合工作组
（IWGDF:InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot）
对于糖尿病足慢性溃疡治疗的各种方法，均需要证据来支持其在临床的应用。工作组在进行了大量的文献复习和系统分析后，在过去10年中先后发表了3篇关于糖足溃疡治疗的系统综述（1-3），根据这些综述中包含的证据，作者制定了本指南。指南依据GRADE系统（4-5）对建议强度和证据质量进行了评价。
主要建议：
使用清水或生理盐水对溃疡进行规律清洁，尽可能对伤口床进行清创，去除碎屑和坏死组织，用无菌惰性敷料管理渗液和维持伤口床温暖湿润环境以促进伤口愈合。（GRADE建议强度：强；证据质量：低）
通常情况下，优先使用锐器清创去除腐肉、坏死组织和周围胼胝，但要考虑相对禁忌证例如严重缺血。（强；低）
主要依据渗液管理能力、舒适度和成本来选择敷料。（强；低）
不要以改善伤口愈合或防止继发感染为目的使用抗菌敷料。（强；中）
必要时可以考虑使用全身高压氧治疗，尽管需要进一步的随机双盲对照研究来确认其性价比，以及确定最可能受益的人群。（弱；中）
局部负压伤口治疗可以用于术后伤口，尽管其有效性和性价比仍然需要进一步研究证实。（弱；中）
不优先选择通过改变伤口生物特性来促进伤口愈合的药物或制剂，包括生长因子、组织工程皮肤和气体，而应先选择被普遍接受的高质量治疗标准。（强；低）
不优先选择通过改变伤口物理环境来影响伤口愈合的制剂或药物，包括电、磁力、超声和冲击波，而应先选择被普遍接受的高质量治疗标准。（强；低）
不优先选择改善伤口愈合的全身治疗方法，例如药物和草药，而应先选择被普遍接受的高质量治疗标准。（强；低）
建议和理论依据
什么是糖尿病足溃疡清创的最佳方法？
建议1:
使用清水或生理盐水对溃疡进行规律清洁，尽可能对伤口床进行清创，去除碎屑和坏死组织，用无菌惰性敷料管理渗液和维持伤口床温暖湿润环境以促进伤口愈合。（GRADE建议强度：强；证据质量：低）
建议2:
通常情况下，优先使用锐器清创去除腐肉、坏死组织和周围胼胝，但要考虑相对禁忌证例如严重缺血。（强；低）
理论依据12：
清创的定义是去除伤口床表面组织碎屑、腐肉、坏死组织和感染物质，而保留干净的活性组织。尽管在“尽可能使用清创方法来清洁伤口表面”方面已经达成专家共识，但是支持清创或特定清创方法的研究证据仍然不够强。清创的方法有多种，包括物理（如外科、器械或水动力）、生物（蛆虫）、自溶性（水凝胶敷料）、或生物化学（酶）等方法。有关器械或外科清创的证据惊人的少，仅在之前一片综述中提及一篇（6）。尽管如此，大部分的国家指南都强调器械清创是有效伤口管理的必要组成部分（7-9）。
IWGDF早些时候发表的三篇系统综述中提到水凝胶（10-12）清创与生理盐水浸湿的纱布相比，对于伤口愈合有某些益处，但研究中存在较高的偏见风险（13）。同样，目前亦没有足够证据支持使用酶清创或水动力清创（14-15）。蛆虫疗法也没有太多的证据支持，之前发表的综述中仅有4项小的研究相关，且研究的偏见风险较高（16-19）。有意思的是，近期发表的两项大的关于蛆虫清创的RCTs（随机对照研究）未能证实其在伤口愈合方面的益处（20-21）。
以上内容并不代表清创无效，仅仅表明已有研究并没有提供强有力的证据来支持做出某一个强烈建议。然而，一般来说临床医师不应该简单接受更新的、更贵的治疗方法，除非这些方法已经被证明相比已有方法，对于伤口愈合有更好的效果。
什么敷料最好？
建议3:
主要依据渗液管理能力、舒适度和成本来选择敷料。（强；低）
建议4:
不要以改善伤口愈合或防止继发感染为目的使用抗菌敷料。（强；中）
理论依据34:
三篇综述回顾研究了很多不同的改善糖足溃疡愈合的局部措施。总的来说，支持接受某一种特定治疗措施的证据不足，主要是因为目前已有研究规模小、偏差风险高。
现在人们对于使用表面消毒剂或抗菌剂的热情不断增加，尽管伤口愈合并不是评价这些制剂的最主要的指标，但是评估其在愈合过程中发挥的作用依然很重要。一项研究报道了在经跖骨截肢术后使用抗生素珠（Antibioticbeads），结果发现其对于伤口愈合率没有影响（24）。
蜂蜜被用作抗菌剂已经有几个世纪，其作为慢性伤口治疗的方法也被很多人推崇。然而，证明其促进伤口愈合或预防继发感染的证据却很少。在三篇系统综述中，仅找到三项关于蜂蜜应用的小型对照研究，但均没有得出蜂蜜优于含碘敷料的有力证据（25-27）。一项Cochrane综述回顾了蜂蜜敷料在各种伤口类型的使用（28），建议在有足够证据支持之前，临床人员最好不要常规使用蜂蜜敷料。这一结论与工作组研究一致。
含银或碘的敷料等也是常用的局部抗菌剂。三篇综述中仅找到一项关于银敷料的对照研究（29），且并没有得出具有说服力的证据。同样，最近的一篇Cochrane综述亦没有发现在感染或污染伤口使用局部抗菌剂对愈合或激发感染有帮助的证据（30）。年综述中有一项大的多中心RCT比较了非粘连敷料、含碘敷料和（羧甲基纤维素）亲水纤维敷料，结果并未发现三种产品在伤口愈合或新发感染率方面有任何差异（23）。
对于伤口的局部治疗措施，缺乏足够的证据或没有证据支持优先选择某一特定方法或敷料。在没有特定适应症的情况下，医务人员应该选择能有效管理渗液和维持湿性环境，且性价比高的产品。
全身高压氧治疗是否可以加速糖足溃疡愈合？
建议5:
必要时可以考虑使用全身高压氧治疗，尽管需要进一步的随机双盲对照研究来确认其性价比，以及确定最可能受益的人群。（弱；中）
理论依据5:
我们的系统综述中报道了2项质量较好的关于HBOT的RCT（31,32）。规模较大的研究（32）同时包含了有和没有（严重）周围动脉疾病的患者，结果显示HBOT组治疗效果显著改善，更有可能在12个月内愈合。因果分析显示接受HBOT治疗的患者的溃疡愈合与基础经皮氧分压（TcPO2）水平相关，但与ABI或足趾血压不相关（33）。值得注意的是，另一项RCT（31）虽也观察到了愈合改善，但仅包含了无法进行血管重建的严重下肢缺血病人。因此，仍然无法确定哪组患者能从全身HBOT中得到最大益处。这一点也得到了另一项大规模回顾性队列研究的证实（34），该研究涉及在全美31个州的83个中心接受治疗的患者。所有入组患者的治疗均符合美国医保中心的指南，即临床医生须在实施治疗前判定病人下肢有足够的动脉血流。作者的结论认为HBOT似乎对于预防截肢没有作用，亦没有增加愈合的可能性。
局部使用NPWT治疗是否可以加速糖足溃疡愈合？
建议6:
局部负压伤口治疗（NPWT）可以用于术后伤口，尽管其有效性和性价比仍然需要进一步研究证实。（弱；中）
理论依据6:
NPWT可以向伤口床施加持续的或间断的负压，有效管理渗液，减低水肿，促进伤口床血运改善，以促进伤口愈合。NPWT的有效使用需要医务人员具备足够的知识，了解不同压力水平的影响、不同填充材料的效果和接触材料（直接与伤口床接触的敷料）的选择。一种理论认为NPWT可以有效引流渗液，减少敷料更换频率，保持伤口床清洁和去除异味。此外，还可以刺激肉芽组织生长（35-36）和收缩伤口（35）。也有理论认为NPWT可以通过机械作用增加组织灌注，也会因为造成患者行动不便而鼓励其减压（35）。NPWT可以刺激和加速总体愈合过程，但并不能导致完全的上皮化。NPWT可能的副作用包括伤口浸渍、敷料残留和伤口感染（36）。鉴于该技术的相对复杂性和风险，使用需要具备足够的知识和技能。
有研究报道了NPWT用于两种不同的糖足溃疡相关伤口的治疗：术后伤口和慢性非手术伤口。
术后伤口：
作者早期发表的系统综述中曾报道了两项大规模RCTs和一项小规模RCT，均显示NPWT显著改善术后伤口的愈合，包括愈合时间和愈合伤口的比例（38-40）。然而，这些研究有方法学问题以至于存在偏差风险。
最近一篇综述中涉及的一项小型研究比较了NPWT在部分皮片移植中的应用效果（41）。尽管与传统方法相比显著增加了移植皮片的存活率和成功率，但研究本身的方法学设计质量较低。一项关于NPWT用于分离皮片移植的小型随机单盲研究结果显示移植物存活改善（42），但该研究并未涉及糖足溃疡。
非手术溃疡：
三篇综述中涉及NPWT用于糖足溃疡治疗的研究包括三项小型RCTs和一项队列研究（43-46）。所有研究均有方法学设计缺陷，但结果显示NPWT与伤口大小和深度减小（43）、以及愈合时间缩短（44）有关，所有研究均存在偏差风险。因此，目前仍无法对NPWT在非手术伤口的应用作出推荐，因为缺乏证据。
是否可以应用其它局部治疗方法？
建议7:
不优先选择通过改变伤口生物特性来促进伤口愈合的药物或制剂，包括生长因子、组织工程皮肤和气体，而应先选择被普遍接受的高质量治疗标准。（强；低）
理论依据7:
三篇综述中有四项研究涉及胶原蛋白和氧化再生纤维素敷料（47-50），大部分均未能显示出对愈合有改善作用（49）。小型低质量研究报道了无细胞真皮再生基质和猪小肠提取的无细胞生物产品的应用，但结果并不支持其作为常规应用（51-53）。
有研究报道了创面周围注射多脱氧核糖核苷（54）。尽管是一篇得分很高的RCT，但对照组糟糕的愈合率、缺乏关于减压措施的细节和缺乏卫生经济数据令人生虑。早期报道中一些改变伤口生物化学和细胞生物学的制剂显示出了潜力，包括猪小肠黏膜提取的无细胞生物产品、无细胞真皮再生组织基质。但所有研究均未能提供强有力的证据。
富集血小板和血小板来源的生长因子多年来作为治疗介质备受人们怎样医治白癜风北京白癜风最好的医院在那里
