下肢动脉栓塞
概述
下肢动脉栓塞是由于栓子随血流至远侧动脉，堵塞下肢动脉所造成下肢缺血，甚至坏死的急性疾病。
形成动脉栓塞的栓子可为血栓、空气、脂肪、瘤细胞、异物等。绝大多数为血栓栓塞，其中约90%的血栓来自心脏，特别是心脏疾患伴有心房颤动时，易产生附壁血栓，栓子脱落即可引起动脉栓塞。栓塞部位最多见为股动脉。
血管源性栓塞，如动脉硬化、动脉瘤、动脉炎症、创伤时血管壁形成的血栓、动脉硬化斑块或碎片脱落形成的栓子。此外，心脏及血管手术、导管介入治疗等极少数引起动脉栓塞。其他栓塞还有外伤后骨折引起脂肪栓塞、瘤栓、空气栓塞等。此外，约4%～5%的患者不能发现栓子来源。
动脉栓塞后，引起血流障碍、血管痉挛及继发性血栓形成，使肢体远端组织缺血、缺氧，很快出现麻木、感觉异常、疼痛、苍白等缺血症状，严重时可致组织坏死。
本病诊断要点为：
1．多见于中老年患者，且大多数有心血管疾病。
2．患肢痉挛性或绞窄性剧痛，起于闭塞部位，渐向远端蔓延，活动后加重。刺感，远端感觉丧失。
4．患肢皮温降低，皮色苍白，也可有青紫色斑点及条纹，最后肢体坏死，呈紫黑色。
5．栓塞以下动脉搏动明显减弱或消失。
6．多普勒血管诊断仪在栓塞远端处测不到血流，无动脉搏动波形。
7．动脉造影能明确显示栓塞部位。
治疗方案及原则
（一）药物治疗
1．抗凝治疗肝素mg，静脉点滴，可按体重每6小时1.0～1.5mg/kg给予，但须反复测定凝血时间。
2．溶栓治疗可用尿激酶万～万U溶于生理盐水中静脉滴注；也可动脉插管将尿激酶直接注入血栓处进行溶栓治疗，动脉溶栓用药量较静脉溶栓小，常用尿激酶50万～75万U。也可用r-tPA进行溶栓治疗。
3．解痉止痛罂粟碱30～60mg或妥拉苏林25～75mg，注入患肢动脉；低分子右旋糖酐ml，静脉点滴；酚苄明mg，静脉注射；哌替啶50～75mg，肌内注射。
（二）手术治疗
诊断准确，定位清楚者，应及早进行手术取栓，这是当前最可靠和最好有效的方法。
血栓闭塞性脉管炎
概述
血栓闭塞性脉管炎又称Burger病，是由于肢体中、小动脉闭塞引起的局部组织缺血而致肢体末端坏死，伴有剧烈疼痛的疾病。
本病病因尚未完全清楚，但动脉壁器质性病变和血管挛缩引起肢体缺血是发病的重要因素，可能与长期吸烟、肢体受寒、受冻、性激素分泌、外伤、血液黏度增高、遗传及精神因素等有关。
（一）疼痛
疾病早期仅在行走时小腿和足部疼痛、麻木及酸胀感，休息后很快缓解，再行走又出现疼痛而影响行走，即为间歇性跛行。患者的足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，部分患者可伴有血栓性浅静脉炎。
随病情进展，疼痛转为持续性静息痛，夜间疼痛剧烈，不能入睡，抬高患肢时疼痛加重，下垂时疼痛减轻，有时患者将患肢下垂于床旁，以减轻疼痛。
（二）肢体营养障碍
肢体长期慢性缺血引起肢体营养障碍，可出现皮肤干燥、脱屑、紫红，汗毛脱落，肌肉松弛或萎缩，趾甲生长缓慢，增厚变形等。
（三）组织坏死
如果病情进一步恶化，肢端严重缺血，可发生溃疡或坏疽。常从趾末端或趾甲旁开始，随病程进展可累及整个趾。
（四）下肢血管多普勒超声检查
为本病首选检查，采用双通道多普勒超声检查，可显示下肢动脉的形态，管径和流速等。
（五）肢体电阻抗图
患肢可出现峰值波幅降低，降支下降速度缓慢。该检查较间接，准确性不如血管超声。
（六）温测定和热像图
患者可有皮温降低。
（七）动脉造影
为创伤性检查，需要插管进行造影。可确定动脉阻塞部位、范围及侧支循环情况。
诊断要点
1．多发于20～40岁的男性，有吸烟史，多数有受寒、潮湿史。
2．疼痛是最突出的症状，初期为行走时小腿和足部疼痛，有进行性间歇性跛行，严重者疼痛剧烈而持续，夜间尤甚，形成静息痛。
3．慢性缺血性症状如麻木、怕冷、苍白、淤血等。
4．Burger试验阳性即患者仰卧，患肢抬高，持续3分钟，患者皮肤出现苍白或蜡黄，患肢疼痛、麻木感；然后让患者坐起，患肢下垂于床旁，足部皮肤逐渐出现潮红或斑块状发绀，提示下肢有严重循环障碍及供血不足。
5．足背动脉或胫后动脉搏动常消失或减弱。
6．近半数患者早期出现或反复出现游走性血栓性浅静脉炎。
7．严重者后期出现肢端坏疽和溃疡。
8．多普勒超声检查和血流测定可显示病变动脉形态改变、血腔狭窄或闭塞、血流速度异常。
9．动脉造影检查可明确肢体动脉阻塞及侧支循环情况。
本病主要与下肢动脉栓塞相鉴别。后者多见于老年患者，且大多数有心血管疾病，主要表现患肢痉挛性或绞窄性剧痛，起于闭塞部位，渐向远端蔓延，活动后加重；患肢惑觉异常，自觉麻木或针刺感，远端感觉丧失；患肢皮温降低，皮色苍白，也可有青紫色斑点及条纹，最后肢体坏死，呈紫黑色。栓塞动脉的搏动明显减弱或消失，多普勒血管超声检查在栓塞远端处测不到血流，无动脉搏动波形，动脉造影能明确显示栓塞部位。
治疗方案及原则
（一）一般治疗
指导患者戒烟，保持四肢卫生，适当保暖，防止受冷、受潮和外伤，并适当活动肢体，改善血液循环。
（二）药物治疗
血管舒缓素10U，每日30～90U;妥拉苏林（妥拉唑啉）25～50mg，每日4～6次；烟酸50～mg，每日3次；罂粟碱30～60mg，每日3次；前列腺素动脉或静脉注射；-2，10mg，加入5%葡萄糖ml，静脉点滴，每日1～2次；低分子右旋糖酐ml，静脉点滴，每日1次。疼痛剧烈者，需使用适当的镇痛、镇静药物。
（三）溶栓治疗
如有血栓形成者可考虑尿激酶或t-PA溶栓治疗。
（四）抗生素
并发溃疡感染者，及时应用抗生素。
（五）神经阻滞
1．局部阻滞如环跳、肌膜腔内、股动脉周围阻滞。
2．腰交感神经阻滞可选L2、L3、L4腰交感神经节用乙醇或酚甘油行毁损性阻滞。效果良好，很少有复发的病例。
3．脊神经阻滞可根据情况选用患侧的坐骨神经阻滞、胫神经阻滞等。
4．硬脊膜外腔阻滞可在硬膜外间隙置入导管，经镇痛泵连续给药。多用局部麻醉药如利多卡因、布比卡因等，必要时可用神经破坏药如乙醇、苯酚甘油溶液等。
5．局部处理有干性坏疽时，应保持干燥，避免继发感染，出现溃烂时应按时换药，或用去腐生新中药，或有效抗生素湿敷，界限清楚的坏死组织，则应将其去除。
6．外科手术在非手术治疗无效时可慎重选用手术治疗，如腰交感神经切除、动脉内膜剥除、截趾或截肢术。
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