1）I型糖尿病最常见的症状是多尿、多饮，多食，以及疲乏、恶心和视力模糊，这些症状都是由高血糖引起的。多尿症是由继发于高血糖一起的渗透性利尿。多尿症引起的严重夜间遗尿症可能是幼儿患糖尿病的征兆。口渴则是机体对高渗状态和脱水的反应。2）疲劳和虚弱可能是由于胰岛素缺乏，血容量不足和血钾过低引起机体处于分解代谢状态而造成的肌肉萎缩所致。肌肉痉挛则是由电解质失衡引起的。视物模糊是由于晶状体和玻璃体的高渗状态导致的。葡萄糖及其代谢物会引起晶状体渗透性肿胀，改变其正常的焦距功能。3）首次临床症状出现的时间通常会追溯到几天或几周前。但是，在临床症状出现之前，胰岛β细胞破坏可能在几个月甚至几年前就开始了。4）有症状的疾病发病可能是很突然的。对于I型糖尿病患者来说，发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）很常见，这种疾病可能是来源于或继发于疾病或手术的压力。在年轻且瘦小的酮症酸中毒患者中，发生突发性的症状一直被认为是可以诊断为I型糖尿病的指征。5）随着时间的推移，尽管食欲正常或有所增加，但由于机体处于水分的消耗以及糖原、蛋白质和甘油三酯减少的分解代谢状态，新发I型糖尿病患者的体重仍会减轻。如果在发病后立即开始治疗，体重减轻可能不会发生。6）I型糖尿病的胃肠道（GI）症状如下：①急性DKA（糖尿病酮症酸中毒）可伴有恶心、腹部不适或疼痛以及肠蠕动改变②急性脂肪肝可导致肝囊肿胀，引起右上腹疼痛③持续性腹痛可能是提示DKA（糖尿病酮症酸中毒）的另一个严重的腹部病因（例如胰腺炎）④糖尿病后期的慢性胃肠道症状是由内脏自主神经病变引起的7）高达50％的I型糖尿病患者会受到神经病变的影响，但有临床症状的神经病变通常是一种迟发性疾病，是由长期持续性高血糖发展而来。周围神经病变的临床表现为手足麻木和刺痛，呈“手套或袜套样”分布。通常是是双侧、对称，自下肢向上肢渐进发生的。（2）糖尿病患者病史1）询问了解患者的糖尿病类型、持续时间以及患者正在接受的糖尿病治疗十分重要。确定患者糖尿病类型的基础是病史、治疗和临床判断。糖尿病的慢性并发症与患者患病时间长短有关。2）询问所用胰岛素的类型、药物递送方式（胰岛素泵和胰岛素注射器）、药物剂量和给药频率。如果有口服降糖药，也需要询问患者。当然，全面评估所有所使用的药物和非处方补充剂对于评估I型糖尿病患者至关重要。3）使用胰岛素泵或多次注射胰岛素患者的给药方案中有基础胰岛素（通过药泵或注射使用的长效胰岛素类似物）和餐前速效胰岛素，其剂量可以根据碳水化合物计数加上校正值（调整餐前葡萄糖水平的高低）来确定。在这些使用胰岛素泵或多次注射给药的患者中，需要询问以下内容：①胰岛素泵的基础速率（如，胰岛素泵每小时内输注基础胰岛素的单位量，通常为0.4-1.5U/h，可能会根据不同时段而变化）；对于基础胰岛素的每日总剂量是一个值得了解的方面②碳水化合物比例（即每克碳水化合物需要的胰岛素单位，通常每10-15克碳水化合物需要1单位速效胰岛素）③校正剂量（即，每单位速效胰岛素预期能降低血糖的水平，通常血糖的水平每降低50mg/dL需要1U胰岛素，而有胰岛素抵抗的患者血糖的水平可能每降低25mg/dL就需要1U的胰岛素）④一些患者可能正在服用餐前普兰林肽（胰淀粉样多肽类似物）4）明确糖尿病患者病史还应包括以下问题：①患者的糖尿病是否得到良好控制？血糖水平是否接近正常水平？（血糖水平控制不佳的患者伤口愈合较慢，发生感染和其他并发症的风险增加）②患者有严重的低血糖反应吗？（如果患者发生严重的低血糖，则有失去意识的危险，必须解决这种低血糖发生的可能，尤其是如果患者有驾驶活动的情况）③患者是否患有糖尿病性肾病，可能会影响药物或静脉（IV）注射造影剂的使用？④患者是否患有大血管疾病，如冠状动脉疾病（CAD），急诊科（ED）应该考虑哪些？⑤患者是否会监测自己的血糖水平？（应注意每天各时段血糖值波动的频率和范围，越来越多的患者使用有连续传感器的监护仪进行血糖监护）⑥患者最后一次测量糖化血红蛋白（HbA1c）的值（长期血糖控制的指标）是什么时候？患者之前的指标如何？5）在评估已确诊的I型糖尿病患者的血糖暴露时，有必要对自我监测的血糖水平进行回顾。理想情况下，可以通过患者记载有时间和日期的血糖水平记录表来完成，以确保完全了解患者血糖监测频率和实际的血糖水平。（3）低血糖和高血糖方面的问题在临床中，应该考虑低血糖和高血糖问题。根据需要提出以下问题：1）患者最近是否有多尿、多饮、夜尿增多或体重减轻等症状？2）患者是否发生了不明原因的低血糖？如果有，患者在什么时候发生的，发生的次数以及采取了哪些治疗措施？3）患者是否发生低血糖性意识障碍（即患者缺乏警告低血糖状态的肾上腺素能信号）？（存在低血糖意识障碍表明随后发生低血糖的风险会增加）（4）微血管并发症方面的问题在临床中，还应考虑微血管并发症的发生，例如视网膜病变和糖尿病肾病。可以适当询问患者以下问题：1）患者上次扩瞳检查是什么时候？检查结果如何？2）患者是否患有肾脏疾病？3）最后一次尿蛋白和血清肌酐水平检测的日期和结果是什么？（5）大血管并发症方面的问题在临床中，还应探讨大血管并发症方面的问题。问题应包括以下内容：1）病人有高血压吗？是否有服用降压药物？2）患者是否有跛行症状或有血管搭桥病史？3）患者是否发生过中风或短暂性脑缺血？4）患者最近的血脂水平是多少？5）患者是否正在服用降脂药？（6）神经病变方面的问题：临床中也应考虑潜在的神经病变。询问患者是否有神经病史或周围神经病变的症状，或是否存在自主神经病变（如果患者是男性，则应考虑是否有勃起功能障碍）。（7）其他方面问题1）应该重视发生足部疾病的可能。询问患者是否有足部溃疡或足部截肢病史，或是否现在患有足部溃疡。2）临床中，还应考虑发生感染的可能性。一定要询问患者是否发生经常性感染，如果是，则应询问感染发生的部位在哪。2、体格检查（1）概述1）在新发糖尿病病例中，体格检查的结果通常是正常的。但是，患有DKA（糖尿病酮症酸中毒）的患者会出现Kussmaul呼吸（库斯毛耳氏呼吸：各种酸中毒所导致的慢而深长规则的大呼吸）、脱水、低血压的症状，在某些情况下，患者的精神状态也会改变。2）在确诊病例中，应每3个月进行一次患者大血管和微血管并发症的检查。患者也应进行眼底检查查看视网膜病变的情况，以及进行尼龙丝检查查看周围神经病变的情况。（2）糖尿病体格检查以糖尿病疾病为中心的体格检查包括生命体征评估、眼底检查、局限的血管和神经系统检查以及足部检查。其他器官系统应根据患者的临床情况进行评估。并非每次都要进行全面的体格检查。1）生命体征评估：患有糖尿病和自主神经病变的患者可能患有体位性低血压。体位性的生命体征可能在评估患者血容量状态和提示自主神经病变方面有用。监测患者的脉搏十分重要，因为相对心动过速是自主神经病变的典型表现，通常发生在体位性低血压之前。如果呼吸频率和模式提示Kussmaul呼吸（慢而深长规则的大呼吸），则必须立即考虑DKA（糖尿病酮症酸中毒），并进行适当的检查。2）眼底检查：眼底检查应仔细观察视网膜。视盘和黄斑都需要查看。如果发现这些部位有出血或渗出物，应尽快将患者转诊给眼科医生。非眼科专业医生的检查往往会低估视网膜病变的严重程度，而视网膜病变程度除非对患者进行扩瞳检查，否则无法准确评估。3）足部检查：足部检查应当触诊并记录有无足背和胫后动脉的搏动。这对于患有足部感染的患者尤为重要：因为下肢血流不畅会延缓伤口愈合并增加患者截肢的风险。检查并记录下肢感觉神经病变情况对足部溃疡患者是有益的，因为感觉减退会限制患者自身保护足部和脚踝的能力。如果发现周围神经病变，应提醒患者注意足部护理（包括日常自我足部检查）对于预防足部溃疡和下肢截肢非常重要。
二、病因I_(A)型糖尿病是由胰腺β细胞自身免疫性破坏引起的，涉及遗传易感性和环境因素。1、遗传因素（1）尽管I型糖尿病的遗传方面因素很复杂，涉及多基因，但发现同胞之间患病的相对危险度很高。异卵双胞胎的I型糖尿病共患率为5-6％，同卵双胞胎在40岁时I型糖尿病的共患率超过50％。（2）对于父母患有I型糖尿病的孩子，其患病风险根据母亲或父亲是否患糖尿病而有所不同。母亲患有I型糖尿病的孩子患该病的风险为2-3％，而父亲患该病的孩子的患病风险则为5-6％。当父母双方都患有糖尿病时，其孩子患病风险会升至近30％。另外，如果父母在11岁之前患病，则孩子患I型糖尿病的风险会略高，如果父母在11岁之后患病，则孩子患病的风险会稍低一些。（3）I型糖尿病的遗传因素也反映在不同人种中疾病发生率的显著差异上。I型糖尿病在欧洲人中最为普遍，北欧地区的人比地中海地区的人更易患该病。东亚人患I型糖尿病的患病率最低。（4）全基因组关联分析已经确定了几个与I型糖尿病相关的基因位点，但尚未研究出这些基因位点与疾病之间的因果联系。主要组织相容性复合物（MHC）是与其他自身免疫性疾病最密切相关的基因组区域，也是I型糖尿病（尤其是II类HLADR和DQ单倍型）的几个易感基因座位点之一。（5）已经发现了与I型糖尿病风险增加相关的DR-DQ单倍型基因排序。最易感的单倍型基因如下：1）DRB1*-DQA1*-DQB1*（比值比[OR]3.64）2）DRB1*-DQA1*-DQB1*（OR11.37）3）DRB1*-DQA1*-DQB*（OR8.39）4）DRB1*-DQA1*-DQB1*（OR3.63）5）DRB1*-DQA1*-DQB1*（OR1.59）6）DRB1*-DQB1*-DQB1*（OR1.25）（6）单倍型基因似乎可以保护个体免患I型糖尿病。包括以下这些基因型：1）DRB1*-DQA1*-DQB1*（OR0.03）2）DRB1*-DQA1*-DQB1*（OR0.02）3）DRB1*-DQA1*-DQB1*（OR0.02）（7）90％至95％的I型糖尿病患儿中携带有HLA-DR3DQB1*、HLA-DR4DQB1*基因型或同时携带两者。携带这两种单倍型（即DR3/4杂合子）的个体最易患病。（8）这些高危单倍型主要见于欧洲人种中，其他种族的研究较少。在非裔美国人中，DRB1*07：01-DQA1*03：01-DQB1*02：01g单倍型基因与患病风险增加相关（OR3.96），而DRB1*07：01-DQA1*02：01-DQB1*02：01g单倍型基因似乎具有保护性（OR0.34）。（9）编码前胰岛素原肽的胰岛素基因（INS）在11p15.5号染色体上与具有遗传多态性的可变数目串联重复序列（VNTR）相邻。不同的VNTR（可变数目串联重复序列）等位基因可能通过影响胸腺中INS（胰岛素基因）的转录而产生对I型糖尿病的抗性或易感性。例如，赋予机体保护作用的VNTR（可变数目串联重复序列）与较高的INS（胰岛素基因）表达有关，这可能会以促进胰岛素特异性杀伤T细胞的缺失。（10）据报道，其他与I型糖尿病发病机制有关的基因包括CTLA4（在T细胞活化起重要作用），PTPN22（产生LYP，是T细胞激酶信号转导的负调控子）和IL2RA（编码CD25，参与调节T细胞功能）。UBASH3A（也称为STS2），位于染色体21q22.3位点，不仅可能与I型糖尿病的疾病风险增加有关，还可能与其他自身免疫性疾病和唐氏综合症的疾病风险增加有关。（11）此外，全基因组关联分析还研究了许多其他基因，包括以下：1）SH2B32）ERBB33）CLEC16A4）IL18RAP5）PTPN26）CCR52、环境因素（1）非遗传因素也可对I型糖尿病的发生起作用。免疫介导的β细胞破坏的潜在诱因包括病毒（例如肠病毒，腮腺炎，风疹和柯萨奇病毒B4）、有毒化学物质、婴儿期接触牛奶以及细胞毒素。（2）也可能会有多种因素的组合效应。Lempainen等人发现，，儿童12个月时出现肠道病毒感染的迹象与患I型糖尿病有关，而这也与婴儿在3个月大之前接触过牛奶而产生自身免疫有关。这些结果表明了这两个因素之间的相互作用，并为单独研究这些因素中相互矛盾的结果提供了可能的解释。（3）一项meta分析发现，随着产妇年龄的增长，儿童I型糖尿病的风险呈微弱但显著的线性增加。然而，几乎没有证据表明妊娠妇女并发子痫前期其孩子患I型糖尿病风险会有任何实质性的增加。（4）辛普森（Simpson）等人的一项研究发现，儿童时期维生素D的摄入量以及25-羟基维生素D含量水平均与胰岛自身免疫性疾病或发生I型糖尿病无关。这项研究结果是基于年以来，在科罗拉多州的丹佛市一直追踪研究患糖尿病风险增加的儿童数据。（5）早期上呼吸道感染也可能是I型糖尿病的危险因素。在一项对名从基因上被认为有患糖尿病风险的儿童的分析发现，出生后第一年发生的上呼吸道感染与I型糖尿病的患病风险增加有关。在本研究中所有发生胰岛自身免疫的儿童，在曾在出生后第一年内至少发生过2次上呼吸道感染以及在胰岛自身抗体血清转化前6个月内至少发生过一次感染。（6）在前6个月中患呼吸道感染的儿童发生胰岛自身抗体血清转化的风险比（HR）最大（HR=2.27），同时6-12个月内发生呼吸道感染儿童的疾病风险比也有增加（HR=1.32）。胰岛自身抗体血清转化率在5岁以上的儿童中最高。而2岁时发生的呼吸道感染则与患病风险增加无关。三、流行病学1、美国统计数据（1）美国疾病控制与预防中心（CDC）在年的一份报告中估计，大约有万美国人患有I型糖尿病。美国疾病预防控制中心（CDC）也估计，从年到年，每年有名年轻人被确诊为I型糖尿病。在10岁以下儿童中，每年每10万人中19.7例的新发病例；在10岁或10岁以上的人群中，每年每10万人中有18.6人患病。[40]（2）I型糖尿病是儿童最常见的代谢疾病。大约每-名儿童和青少年中就有1人患有I型糖尿病。在成年人中，I型糖尿病约占所有确诊糖尿病病例的5％。（3）Mayer-Davis等人的一项研究表明，年至年间，美国I型和II型糖尿病在年轻人中的发病率显著显著上升。据该报告，在对数据进行年龄、性别、种族或民族人群的校正后，I型（0-19岁患者）和II型糖尿病的发病率在这一年龄段（10-19岁患者）的相对年增长率分别为1.8％和4.8％。发病率增长最多的是少数民族青少年。2、全球统计数据全球范围内，I型糖尿病的发病率也在增加。在欧洲、中东和澳大利亚，I型糖尿病的发病率每年以2-5％的速度增长。I型糖尿病的患病率在斯堪的纳维亚半岛（欧洲西北部）最高（约占糖尿病患者总数的20％），而在中国和日本I型糖尿病的患病率最低（不到所有糖尿病患者的1％）。其中一些差异可能与疾病定义和研究报告的完整性有关。3、疾病年龄的人口统计数据（1）I型糖尿病以前被称为青少年型糖尿病，通常在儿童、青少年或成年早期被诊断。尽管I型糖尿病通常发生在幼年，但50％的新发I型糖尿病的患者年龄超过20岁。（2）I型糖尿病通常发生于4岁及以上的儿童，发病相当突然，发病高峰在11-13岁（即青春期早期和青春期）。在30岁末和40岁初的人群中，发病率也相对较高，但是在这些人群中，疾病表现得不那么严重（即仅有早期出现高血糖而没有酮症酸中毒和渐进性酮症发作）。这种起病较慢的成人型I型糖尿病称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。（3）Thomas等人利用英国生物样本库数据进行的一项研究发现，在所回顾的I型糖尿病病例中，有42%的病例的发病年龄在31-60岁之间。该报告还发现，由于在31-60岁年龄段的人群中，II型糖尿病发病率远远高于I型糖尿病，而I型糖尿病仅占该人群中所有糖尿病病例的4％，因此在30岁以上的患者中鉴别I型糖尿病比较困难。在这项研究中，使用29种I型糖尿病常见的基因突变组成的遗传风险评分，来鉴别I型糖尿病。（4）I型糖尿病患者近亲产生相应的抗体（抗胰岛素）的风险随着年龄的增长而降低。这一研究发现支持对10岁以下的亲属每年进行抗体筛查，并在青春期再进行1次筛查。4、疾病性别及种族的人口统计数据（1）I型糖尿病在男性中比在女性中更为常见。在欧洲人中，患病男女比例大于1.5:1。（2）I型糖尿病在非西班牙裔白人中最常见，其次是非洲裔美国人和西班牙裔美国人，而在亚洲人中相对罕见。四、病理生理1、概述（1）I型糖尿病是胰脏中胰岛淋巴细胞浸润和胰岛素分泌β细破坏的结果。即随着β细胞量下降，胰岛素分泌会减少，直到体内可以被利用的胰岛素不足以维持机体正常的血糖水平。当80-90％的β细胞被破坏后，高血糖状态会不断进展，就可能会被诊断为糖尿病。患者就需要外源性胰岛素来扭转这种异常分解代谢状况，预防酮症，减少高胰高血糖素血症的发生，并且使脂质和蛋白质代谢正常化。（2）目前，自身免疫被认为是I型糖尿病病理生理学的主要因素。在遗传易感个体中，病毒感染可能会刺激机体产生针对病毒蛋白的抗体，从而引发针对抗原相似的β细胞的自身免疫反应。（3）大约85％的I型糖尿病患者的体循环中都具有胰岛细胞抗体，并且大多数患者在接受胰岛素治疗之前也具有可检测到的抗胰岛素抗体。最常见的胰岛细胞抗体是针对谷氨酸脱羧酶（GAD）的抗体，这种酶存在于胰腺β细胞中。（4）在患有其他自身免疫性疾病（如Graves病，桥本甲状腺炎和Addison病）的患者中，I型糖尿病的发生率会增加。Pilia等人发现，在自身免疫性甲状腺炎患者中，机体内存在胰岛细胞抗体（IA2）和抗GAD抗体的发生率较高。（5）在Philippe等人的研究中，使用计算机断层扫描（CT）技术、胰高血糖素刺激试验和粪弹性蛋白酶-1试验来证实糖尿病患者的胰腺体积减少。在I型和II型糖尿病患者中均有这一发现，这可能也可以用来解释糖尿病患者中发生的其他相关的外分泌功能障碍的原因。（6）编码DR和DQ的II类人类白细胞抗原（HLA）基因的多态性是I型糖尿病的主要遗传决定因素。约95％的I型糖尿病患者有HLA-DR3或HLA-DR4。与纯合子相比，这些单倍型的杂合子人群患糖尿病的风险明显更高。HLA-DQs也被认为是I型糖尿病易感的特异性标志物。然而，某些单倍型（例如HLA-DR2）可以提供较强的保护，从而避免这些人群患I型糖尿病。2、感觉和自主神经病变糖尿病患者的感觉神经和自主神经病变是由轴突变性和节段性脱髓鞘引起的。这一过程涉及许多因素，包括持续性的高血糖导致的山梨糖醇在周围感觉神经中积累。运动神经病变和单颅神经病变是由于供应神经的血管发生疾病引起的。3、血管病变（1）Barchetta等人使用甲襞视频毛细血管显微镜检查发现，糖尿病患者，尤其是视网膜损伤的糖尿病患者的毛细血管病变发生率很高。这反映了在I型和II型糖尿病患者中均存在微血管病变。（2）微血管疾病会造成糖尿病患者发生多种病理并发症。玻璃样动脉硬化是小动脉和毛细血管壁增厚的一种特征性表现，广泛存在并会导致肾脏、视网膜、大脑和周围神经发生缺血性改变。（3）主要肾动脉及其肾内分支的动脉粥样硬化会导致慢性肾缺血。它是糖尿病多发性肾损害的重要病理过程。（4）维生素D缺乏症是I型糖尿病患者冠状动脉钙化发展十分重要且独立的预测因子。Joergensen等人发现I型糖尿病患者的维生素D缺乏除了不能预测微血管病变的发生，几乎可以预测患者所有可能的死亡原因。4、糖尿病肾病（1）肾脏小动脉和毛细血管的特征性壁增厚会导致糖尿病肾病，其特点是蛋白尿，肾小球玻璃样变（Kimmelstiel-Wilson综合征：糖尿病性结节性肾小球硬化）和慢性肾功能衰竭。细胞因子如肿瘤生长因子β1的过度表达是造成肾小球硬化症病理生理的部分原因，该过程发生于糖尿病肾病的早期。（2）遗传因素可以影响糖尿病肾病的发展。与其发病机制有关的单核苷酸的多态性似乎会影响不同I型糖尿病患者的糖尿病肾病的发病风险。5、双重糖尿病（1）在I型糖尿病和肥胖症发病率高的地区，I型糖尿病的患者与II型糖尿病患者可能具有共同的遗传和环境因素，导致I型糖尿病患者会表现出II型糖尿病的特征，例如对胰岛素敏感性降低。这种情况称为双重糖尿病。（2）在一项针对例I型糖尿病患者的研究中，Epstein等人使用葡萄糖代谢率估计值（eGDR）评估患者的胰岛素抵抗，发现黑人患者的平均eGDR（葡萄糖代谢率估计值）（5.66mg/kg/min）显著低于西班牙裔患者（6.70mg/kg/min）或白人患者（7.20mg/kg/min），而对胰岛素抵抗更高。另外，低葡萄糖代谢率估计值（eGDR）与高糖尿病血管并发症（例如心血管疾病，糖尿病性视网膜病或严重慢性肾病）风险相关。五、预防1、对I型糖尿病预测能力的显著改善产生了数项预防糖尿病临床试验。其中包括美国的I型糖尿病预防试验（DPT-1）和欧洲烟酰胺糖尿病干预试验（ENDIT）。两项试验均未显示较好的结果。2、在DPT-1试验中，肠胃外胰岛素未能延迟或预防高风险受试者的I型糖尿病的发生（根据家族史和存在胰岛细胞抗体的指示）。这些受试者接受每天两次皮下注射低剂量长效胰岛素，每年4天连续静脉输注胰岛素。接受口服胰岛素治疗的DPT-1受试者在糖尿病发病方面有相当大的延迟，但是一旦停止治疗，他们糖尿病的发病率会上升，与安慰剂组的发病率相似。3、在ENDIT研究中，烟酰胺（动物模型中可预防自身免疫性糖尿病）并不能预防或延迟有I型糖尿病一级家族史的人的糖尿病临床发作。治疗组中的受试者接受1.2g/m2的口服控释烟酰胺。4、新发I型糖尿病进展缓慢（1）在自身免疫的动物模型中，用靶抗原治疗可以调节侵袭性自身免疫。然而，在新诊断为I型糖尿病的患者中进行2-3次用氢氧化铝配制的谷氨酸脱羧酶（GAD-alum）疫苗以抗原为基础的免疫疗法试验，试验持续4-12周并未改变第一年胰岛素分泌功能丧失的过程。（2）一项使用抗CD3单克隆抗体teplizumab（特普利珠单抗）的III期试验发现，在新近诊断的I型糖尿病的患者中，随着每日胰岛素需求量的减少，β细胞功能得到维持的趋势令人鼓舞。但是，在接受治疗的患者中皮疹的发生率几乎是安慰剂组患者的3倍。（3）Orban等人的一项研究发现，使用abatacept（阿他西普），活化T细胞的共刺激调节可在2年的给药期间内减缓β细胞功能的下降。但是，在治疗6个月后，这种作用就减弱了，这表明T细胞活化作用会随着时间的推移而降低。这还需要进一步研究。六、预后1、I型糖尿病的发病率和早期死亡率都很高。超过60％的I型糖尿病患者在长期内不会出现严重的并发症，但其他大多数患者会出现失明、终末期肾病（ESRD），在某些情况下还会过早死亡。当糖尿病在15岁之前发病时，男性患ESRD（终末期肾病）和增生性视网膜病变的风险是女性的两倍。2、I型糖尿病患者如果在发病后10-20年内没有急性并发症，则患者保持良好的健康状态的可能性较大。其他影响患者长期预后效果的因素是患者的教育程度、疾病认知、治疗积极性和智力水平。年美国糖尿病协会（ADA）的治疗标准强调了长期、协调的治疗对疾病结局改善的重要性，并建议对现有的长期护理治疗体系进行结构性改变。3、糖尿病的发病率和死亡率与短期和远期并发症有关。这些并发症包括：（1）治疗过当引起的低血糖（2）感染风险增加（3）微血管并发症（例如视网膜病和肾病）（4）神经性并发症（5）大血管病变4、这些并发症导致患缺血性心脏病、脑血管疾病、下肢坏疽的周围血管性疾病、慢性肾脏疾病、视力下降及失明、自主神经及周围神经病变疾病的风险增加。糖尿病是20-74岁成年人失明的主要原因，也是非创伤性下肢截肢和ESRD（终末期肾病）的主要原因。5、无论是糖尿病和非糖尿病患者，冠脉血管舒张功能障碍都是预测心源性死亡的强有力独立预测因子。在无冠状动脉疾病的糖尿病患者中，冠脉血流储备受损的糖尿病患者的心源性死亡事件发生率与既往有冠状动脉疾病患者相似，而冠状动脉血流储备完好的糖尿病患者的心源性死亡事件发生率与非糖尿病患者相似。6、I型糖尿病患者小纤维神经病变的发病率也很高。在一项对27名平均病程40年的I型糖尿患者的前瞻性研究中，近60％的患者表现出神经病变的症状或体征，包括感觉神经病变症状（9例）、疼痛（3例）和腕管综合征（正中神经病变）（5例）。在这27例患者中，有22例通过定量感官试验诊断为小纤维神经功能障碍。7、19例患者表皮内神经纤维密度测定（IENFD）结果异常。IENFD表皮内神经纤维密度测定结果与HbA1c（糖化血红蛋白）呈负相关，但在校正了年龄、体重指数和身高等因素后，这种相关性不再显著。N-ε-羧甲基赖氨酸（CML）与糖尿病疼痛性神经病变有关，即使在校正了这些变量之后，仍与IENFD（表皮内神经纤维密度测定结果）相关。粗纤维神经病变也很常见，有16例患者都有粗纤维神经病变。8、尽管ESRD（终末期肾病）是I型糖尿病最严重的并发症之一，但其发生率相对较低：诊断为I型糖尿病后患者20年内的发病率为2.2％，诊断为I型糖尿病后30年内的发病率为7.8％。对于患者来说风险更大的是，I型糖尿病患者的轻度糖尿病肾病似乎与心血管疾病风险增加有关。此外，在疾病早期接受强化胰岛素治疗的患者，其肾小球滤过率（GFR）受损的长期风险要低于接受常规胰岛素治疗的患者。9、尽管早发型I型糖尿病（发病年龄为0-14岁）的死亡率有所下降，但晚发型I型糖尿病（发病年龄为15-29岁）的死亡率没有下降。一项研究表明，在这两种类型I型糖尿病队列中女性患者死亡率的情况往往更糟，并且疾病死亡人数的三分之一以上的I型糖尿病患者都有饮酒和毒品接触史。10、控制血糖、糖化血红蛋白（HbA_(1c)）、血脂、血压和体重对预后有显著影响。糖尿病强化治疗导致的体重增加与高血压、胰岛素抵抗、血脂异常和动脉粥样硬化性心血管疾病相关。11、糖尿病患者面临的终身挑战是如何维持血糖水平尽可能接近正常范围。通过适当的血糖控制，可以显著降低微血管和神经病变的发生风险。此外，积极治疗高血压和高脂血症可降低发生大血管并发症的风险。12、在Zheng等人，通过对糖尿病患者平均8.1年随访，进行平均4.9次认知评估，得出糖尿病患者的（糖化血红蛋白水平）HbA_(1c)水平与长期认知能力下降有纵向相关性的结论。研究人员发现，（糖化血红蛋白水平）HbA_(1c)每增加1mmol/mol,整体认知、记忆和执行力的Z值（标准分数）的下降速度会增加，两者之间存在显著联系。该研究中的患者平均年龄为65.6岁。该报告指出，研究糖尿病患者的最佳血糖控制对其其认知能力的下降幅度的影响是很有必要的。13、血糖控制以及控制并发症的收益必须与低血糖发生风险以及高质量预防治疗的短期成本相权衡。然而，研究表明，在开始有效的预防护理后的1-3年内，由于糖尿病相关的急性并发症的减少，因此可以节省治疗费用。七、并发症1、感染（1）感染会在糖尿病患者中造成相当高的发病率和死亡率。感染可能会引起患者代谢紊乱，糖尿病性代谢紊乱可能又会反过来促进感染。（2）长期糖尿病患者易出现微血管和大血管病变，导致组织灌流不良，增加感染风险。当由于糖尿病神经病变导致感觉减弱，而发生未被注意到的损伤时，可能就会损伤皮肤作为预防感染的屏障能力。（3）糖尿病增加了患者对各种类型感染的易感性。最常见的是皮肤和尿路感染。在糖尿病患者中发生频率会增加的皮肤感染包括葡萄球菌滤泡性皮肤感染、浅表皮肤真菌感染、蜂窝组织炎、丹毒以及口腔或生殖器念珠菌感染。下尿路感染和急性肾盂肾炎的发病率则更高。（4）有一些在糖尿病患者中也十分罕见，却又仅在这类患者中发生的感染性疾病，例如恶性外耳道炎、鼻脑型白霉菌病和气肿性肾盂肾炎。葡萄球菌败血症等感染在糖尿病患者中也比在其他患者中更常见，并且也更为致命。糖尿病患者发生球菌性肺炎等感染的频率和严重程度和其他患者相同。2、眼科并发症（1）糖尿病会影响到晶状体、玻璃体和视网膜功能，引起视觉模糊的症状，这可能会促使患者寻求紧急治疗。随着晶状体形状的改变以及血糖浓度的显著变化，视觉模糊症状可能会急剧发展。（2）这种症状是由于水分渗透进出晶状体而引起的，通常会随着高血糖状况加重而发生，但也可以发生于高血糖水平迅速降低的情况。在以上两种情况下，恢复到基线视力可能需要长达一个月的时间，在恢复期内，一些患者几乎完全无法阅读小字或做近距离工作。（3）糖尿病患者会比非糖尿病患者更早出现老年性白内障。小部分疾病控制较差的I型糖尿病患者（例如DKA（糖尿病酮症酸中毒）频发的患者）会急性发展为“雪花状”（或“代谢性”）白内障。这些白内障因雪花状或絮状表象而得名，这类白内障进展迅速，可在几天内造成晶状体完全浑浊。（4）糖尿病是否增加青光眼的患病风险仍有争议；流行病学研究也得出了相互矛盾的结果。糖尿病患者中出现的青光眼与虹膜新血管形成有关（即糖尿病性虹膜红变）。（5）糖尿病视网膜病变是糖尿病主要的眼科并发症。糖尿病性视网膜病变是美国60岁以下人群失明的主要原因，并通过以下不同方式影响眼睛功能：1）背景期视网膜病变包括视网膜小血管异常，出现硬性渗出、出血斑和微血管瘤。这一过程并不影响视力。2）增生性视网膜病变有视网膜新生血管的广泛增殖；新血管增生或视网膜脱离会引起的玻璃体出血，可能会导致患者突然失明。3）黄斑病变包括水肿和硬性渗出或视网膜缺血；会导致患者视力明显下降（6）患者是否患有糖尿病性视网膜病变取决于患者糖尿病的持续时间和血糖控制水平。以下是糖尿病性视网膜病变进展的5个阶段：1）Ⅰ视网膜小静脉扩张和视网膜微血管瘤形成2）Ⅱ血管通透性增加3）Ⅲ血管阻塞与视网膜缺血4）Ⅳ视网膜表面新生血管的增殖5）Ⅴ纤维血管增生并伴有玻璃体出血和收缩（7）糖尿病性视网膜病的前两个阶段合称为背景性或非增生性视网膜病。最初，视网膜小静脉扩张，然后出现微血管瘤（视网膜上出现微小出血斑，并不会造成患者视觉障碍）。此时，微血管瘤或视网膜毛细血管会更具渗透性，出现血浆渗漏并形成硬性渗出。（8）视网膜内毛细血管破裂会导致出血。如果视网膜浅层毛细血管破裂，会出现火焰状出血点。硬性渗出通常呈环状或半环状，该部位部位通常多发微血管瘤。这些环状硬性渗出通常标志着视网膜水肿的区域。（9）病变除非累及黄斑中心，否则患者一般不会注意到视力变化。黄斑水肿可导致视力下降，因此所有疑似黄斑水肿的患者必须转诊至眼科医生处进行眼部病变评估和接受可能的激光治疗。激光疗法可有效减轻黄斑水肿并保护视力，但对恢复下降的视力效果较差。（10）增生前期糖尿病视网膜病变（Ⅲ期）和增生性糖尿病视网膜病（4和5期）是疾病进展的下一阶段。增生前期视网膜病变中可见棉绒斑。这些是由毛细血管闭塞引起的视网膜微梗塞，呈灰白色至灰色斑块，边缘模糊不清。（11）增生性视网膜病变的特征通常是在视盘或沿主要血管弓上可见新生血管的形成，或脆弱的新生血管网的形成。血管存在增殖和退化的周期。在增生过程中，血管和玻璃体之间会形成纤维粘连。随后纤维粘连的收缩会造成视网膜的牵拉和脱离。纤维粘连的收缩还会撕裂新生血管，从而使玻璃体内出血。3、糖尿病肾病：大约20-30％的I型糖尿病患者会发展为肾病，除非另有证据，否则所有的糖尿病患者都有发生潜在肾功能损害的可能性。长期高血压会导致肾功能下降。造影剂的使用也可导致糖尿病肾病患者发生急性肾功能衰竭。尽管大多数患者都能在10天之内从造影剂诱发的肾衰竭中恢复过来，但也有些患者会出现不可逆的肾功能衰竭。4、糖尿病性神经病变（1）糖尿病引起周围神经病变。糖尿病性神经病变的4种类型如下：1）远端对称性多发性神经病变，主要累及感觉神经2）自主神经病变3）近端疼痛性运动神经病变4）单颅神经病变（即第III，IV或VI颅神经）（2）在这4种类型中，远端对称性感觉运动性多发性神经病变（“手套-袜套样”分布）最为常见。除了在早期阶段引起疼痛外，这种神经病变最终还会导致外周感觉的丧失。感觉减退和周围动脉供血不足的共同作用常常导致足部溃疡并造成最终截肢的发生。（3）糖尿病急性发作的单神经病变包括急性颅脑单神经病变、多发性单神经病变、臂丛或腰骶丛神经局灶性病变以及神经根病变。在颅脑神经病变中，第三颅神经（动眼神经）最常受累，其次是第六神经（外展神经）和第四神经（滑车神经）。（4）患者可出现复视和眼痛。在糖尿病性第三神经麻痹的患者中，瞳孔功能通常不受影响，而在因颅内动脉瘤或肿瘤导致的第三神经性麻痹患者中，有80-90％的患者的瞳孔功能会受到影响。（5）
