FM91.5绿丝带·心灵课堂（49）
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石家庄广播电视台FM91.5《老朋友俱乐部》医院联合推出《绿丝带·心灵课堂》栏目，每周五8:15—9:00与您在电波中相约。
《绿丝带·心灵课堂》特别医院内科主任高连生讲述：浅谈下肢动脉硬化闭塞症与糖尿病足坏疽的防治一、下肢动脉硬化闭塞症
俗话说“人老腿先老”，有些老年人走路开始岀现小腿酸胀酸疼，不得不停下来休息几分钟，心想大概是别人说的老年腿、脚不灵吧，就没当会事儿。如果这些老人行走的距离越来越短，从原来能连续走千米到现在只能走上百米就得停下来休息，就要考虑是否为外周动脉疾病了。
随着社会人口的日益老龄化，外周动脉疾病发病率逐年上升，是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病。我国年龄35岁人群该病的患病率为6%，年龄60岁人群为15%，据此推算我国有万以上的患者。
很多人可能以为动脉硬化只是心脏的冠状动脉硬化了，可能引起冠心病、心肌梗死等，或者是脑动脉硬化引起脑梗死、偏瘫等，却不知道动脉硬化是一种累及全身动脉的疾患，它不仅可发生在心脏血管和脑血管，而且还会累及颈动脉肾动脉和肢体动脉。它们在下肢比上肢更常见，因为下肢的血管远离心脏。说起下肢疾病，大家对膝关节炎比较熟悉，但对“下肢动脉硬化闭塞症”就比较陌生。以至于不少患者起初会误以为是关节疾病而跑到骨科就诊，其实是血管发生了病变。
下肢动脉硬化闭塞症，它是外周动脉疾病中的一种是由于动脉狭窄而导致下肢血流不足的疾病。
1.下肢动脉硬化闭塞症的临床表现
其实下肢动脉硬化闭塞症和冠心病发病机理相似，都是脂质沉积在血管内膜壁上，使血管硬化狭窄而引起的一系列症状。常见的症状包括腿部和臀部的疼痛和痉挛。特征性症状叫做“间歇性跛行”，是由活动时下肢供血不足产生的间歇性疼痛。然而，多达40%的患者不会有任何腿痛。
“间歇性跛行”表现为活动或行走一段距离后出现肌肉疼痛、痉挛和疲乏无力。这时患者常需停止活动或行走，这种痛苦经常会在几分钟内消失。这是由于下肢动脉斑块积聚导致血流阻塞，运动期间肌肉不能获得足够的血液供应。“间歇性跛行”是肌肉向身体发出的一种警告，即运动中没有足够的血液满足增加的需求。从开始行走到出现疼痛的时间，称为跛行时间。行走的距离称为跛行距离，跛行的时间和距离越短，提示缺血的程度就越重。不典型的症状包括行走一段距离后出现下肢酸胀、乏力、发凉等。再严重点的患者会出现“静息痛”，即在夜间或者静态下也会发生下肢疼痛。如果硬化了的下肢动脉有粥样斑块或附壁血栓脱落，可随血液流动到远端的动脉血管造成阻塞，如不及时治疗，将会发生溃疡或坏死，甚至需要截肢或危及生命。
我国每年因下肢动脉硬化闭塞症截肢为-人/万人，其中15%需再次行膝上截肢。患有外周动脉疾病的患者未来心肌梗死的危险增加4倍，脑卒中危险增加2~3倍。正所谓“病在腿上，险在心上”。另外有4成的患者同时存在冠心病或有脑卒中史。
2.怎样才知道下肢动脉有闭塞呢?
容易出现外周动脉疾病的人，是下肢动脉硬化闭塞症的高危人群，包括年龄大于70岁、吸烟、高血脂、糖尿病、合并其他已确诊的心脑血管疾病等。有5年以上病史的糖尿病患者都有不同程度的周围血管病变；吸烟及糖尿病是极强的外周动脉疾病的风险因素。
下肢动脉硬化闭塞症的诊断并不困难，但必要的检查不可少。除了询问病史与体格检查之外，由于每个患者的情况不完全一样，因此还需要进行深入检查。影像学的检查有着重要的意义，无论是血管的CT成像，还是核磁共振成像，都有其各自的价值，患者不要排斥这些检查。只有对病情了如指掌，治疗才能更有针对性，更有效果。
最简单的方法就是“搭脉搏”。在足背的上方，脚腕下方两指的地方，两个脚趾间沟的延长线上交叉位置。通过接触感受有无足背动脉搏动減弱或消失。足背动脉触诊：让患者大拇趾向上背屈，食指和中指触摸拇长伸肌腱。
外侧下肢动脉彩超：用于确定血管阻塞的位置和严重程度，已经能够替代血管造影成为下肢动脉闭塞症最常用的检查手段之一。
动脉造影术：简单、迅速地显示动脉分支，显像效果清晰。但是，它需要注射造影剂来达到增强对比的效果。
磁共振血管成像：采用磁场和无线电波来显示动脉内阻塞情况，但不适合已经有肾功能不全的患者和内有金属移植物的患者。
CT血管造影：也是很有价值的检查。检查时间只需几分钟，明显比磁共振血管成像要短。CTA的使用限定于肾功能正常的患者。
3.下肢动脉硬化闭塞症的治疗
1）一般治疗
应整体看待和治疗，包括控制血压、血糖、血脂，严格戒烟等，并积极诊治可能伴发的心脑血管疾病。在医生指导下加强锻炼，促进侧支循环形成；并注意足部护理，避免皮肤破损、烫伤等。针对下肢动脉硬化性闭塞症的药物治疗，主要用于早、中期患者，或作为手术及介入治疗的辅助。常用药物包括：抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管扩张及促进侧支循环形成的药物，如西洛他唑、安步乐克及前列腺素类药物等。
2）手术治疗
目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。手术指征包括：重度间歇性跛行，静息痛，溃疡或坏疽。手术方案的选择应综合考虑血管病变的部位、范围、程度、流出道及患者的身体承受能力等。包括动脉旁路术、动脉内膜剥脱术、经皮腔内血管成形术/支架植入术等。
4.下肢动脉硬化闭塞症的预防
它的发病和年龄增加、过于肥腻厚重的饮食习惯有一定关系，尤其好发于糖尿病、高血压、高血脂患者。此病既可发生于双腿，也可单腿发病。
下肢动脉硬化闭塞症的高危人群，可以通过以下方式降低发生该病的风险。
1）首先要求患者进行生活细节的改善，同时还要求患者正规用药。目前最常用的药物是抗血小板药，如阿司匹林：如果患者有糖尿病、高脂血症的话，加他汀类降脂药物。目的是为了让斑块稳定，甚至有些患者的斑块可以缩小，病变发展慢一点。
2）戒烟：吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确，吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍。间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者。吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响。因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施。对戒烟的重要性无论怎样强调都不过分。
3）运动锻炼：适当的有规律的进行步行锻炼，可以使80%以上患者的症状得到缓解。运动锻炼的方法是，患者坚持步行直到症状出现后停止，待症状消失后再步行锻炼，如此反复运动每天坚持1h。
二、糖尿病足坏疽
目前，糖尿病是常见病，多发病。若血糖控制不好，极易发生并发症。糖尿病足坏疽是严重的并发症之一。医学研究认为，脚是人体的第二心脏，可见脚在人体健康中的重要位置。一旦脚生病，则可影响全身健康，这对糖尿病人则尤为突出。足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、关节病和神经病变性骨折。如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会造成灾难性的后果。因此，在糖尿病患者中开展对足部问题的早期预防和治疗将有重要的意义。
一旦出现糖尿病足，一般可以采取内科保守治疗，静脉静滴扩血管和改善血液循环的药物。如果患者有严重的周围血管病变，行血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术。坏疽患者在休息时疼痛及广泛的病变不能手术改善者，经过各种治疗均不成功，则只能考虑截肢。这对于患者来说增加痛苦，对患者家庭来说增加经济压力，也增加了社会负担。
1.糖尿病足的临床表现：
1）早期
感觉改变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，出现爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节功能丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破、碎和开裂。
2）后期
继上述早期神经病变引起的症状外，还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。
2.糖尿病足的治疗
糖尿病足病治疗的总原则是将足创面局部的病理状态转变为生理状态，营造一个适合创面修复的微环境。
全身治疗：严格控制血糖、抗感染、支持治疗及维持内环境的稳定。
糖尿病足局部治疗：根据创面的分期进行处理。如创面局部外用药及外用敷料换药治疗、手术清创治疗、物理治疗、中医药物治疗等。总的原则是将一个感染或者污染的创面转变成一个洁净的创面；将一个慢性创面转变成急性创面，以利于创面的愈合。
3.糖尿病足的预防：
1）确诊糖尿病后，首先要尊医嘱按时吃药，控制饮食，适当进行锻炼减肥，积极控制好血糖。
2）要养成良好的生活习惯，每天做足部清洗卫生，如果有足部溃疡或摩擦伤等足部问题，应该及时处理。
3）糖尿病患者应该选择适合自己的鞋子和袜子，要避免紧口袜，防止因为不适合而影响足部血液循环后造成足部摩擦伤。
4）糖尿病患者在寒冷的季节，要主要做好足部保暖，防止发生冻伤或因为血液循环受阻而发生坏死的病足。
三、小结
下肢动脉硬化闭塞症与糖尿病足坏疽是现在多发且常见的下肢病变，为患者及家庭带来了痛苦及负担。关于其治疗，我科应用特色尿激酶溶栓联合超声波以改善局部供血供氧治疗，效果显著，已有多例患者改善了症状，减轻了病痛，带来了经济效益与社会效益的双丰收。
高连生，主任医师，内科主任。中华预防医学会卒中预防预警学组委员会常委，深圳市创世嘉理医学康复研究院顾问及客座教授；河北省医师协会神经分会委员，省工伤康复医学会委员；石家庄市医学会卒中预防预警专业委员会主任委员，石家庄市医学会理事。从事心脑血管病临床研究工作39年，发表论文50余篇，论著2部，完成省级课题3项，获奖1项。
图文：内科康红霞
本期编辑：郝学娜
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