病例摘要1： 患者女性，67岁，左足底破溃结痂3个月入院。既往2型糖尿病、高血压病史。患者3月前洗脚后修脚过程中将足底胼胝削掉后破溃，迁延不愈合，自行在家中换药，创面逐渐增大，后应用中药外敷形成黑痂，离床活动后自诉足底疼痛难忍。入院后查体：一般状态良好，生命体征平稳，无发热，心肺无著征，腹平软。双下肢皮肤干燥，毛发少，双足趾尖干瘪，末梢毛细血管充盈较差，左足底可见约5x10cm椭圆样厚黑痂，质地坚硬，压之疼痛。周围皮肤无破溃及红肿。左足皮肤温度稍低，左腘动脉搏动可触及，左足背动脉及胫后动脉搏动未触及。入院诊断：下肢动脉硬化闭塞症、左足溃疡、2型糖尿病、高血压病。 诊疗经过及效果： 入院后完善各项化验检查，查血常规，肾功能，血凝四项，肝功能，电解质等未见明显异常。糖化血红蛋白9.7。完善心电图，胸片等检查，双下肢动脉CTA显示双下肢动脉硬化斑块呈串珠样形成，双膝下动脉间断狭窄闭塞。在局麻下行左下肢动脉球囊扩张术。左股动脉顺行穿刺后行左下肢动脉造影，明确膝下动脉均存在狭窄闭塞，应用0.导丝及Diver导管超选入左胫后动脉（其主要支配足底皮肤供血），置换0.导丝及3－mm球囊进行扩张，之后又超选进行左腓动脉球囊扩张治疗，复查造影见扩张后动脉狭窄段明显好转，血流通畅，术闭。术后患者予抗凝，抗血小板、改善循环及强化降糖治疗。术后第一日即行创面黑痂清除，应用清创胶清除痂下残存坏死脂肪及纤维结缔组织，待暴露新鲜肉芽后，予以生理盐水清洗创面，外用藻酸钙敷料促愈合，痊愈出院。出院诊断为下肢动脉硬化闭塞症、左足溃疡、2型糖尿病、高血压病。 病例摘要2： 患者女性，76岁，左足拇指肿胀甲床发黑2周入院。既往2型糖尿病史。患者2周前出现左足拇趾甲床红肿，伴疼痛，自述因其趾甲厚未予以特殊治疗，口服抗生素治疗无好转，且红肿范围逐渐扩大，趾腹及甲床均出现紫绀，伴左足拇趾静息痛明显。于我院内分泌科就诊，因无法清创换药转来我科。入院后查体：一般状态尚好，生命体征平稳，无发热，心肺无著征，腹平软。双下肢皮肤颜色苍白，双足趾尖为著，末梢毛细血管充盈较差，左足第1趾颜色紫绀，伴肿胀，触痛明显。左足皮肤温度低，左腘动脉搏动触不清，左足背动脉及胫后动脉搏动未触及。入院诊断：下肢动脉硬化闭塞症、左足趾坏疽、2型糖尿病。诊疗经过及效果： 入院后完善各项化验检查，查血常规示白细胞升高，肝肾功能、电解质，血凝功能等未见明显异常。完善心电图，胸片等检查，双下肢动脉CTA显示左股浅动脉及腘动脉重度狭窄、膝下动脉间断狭窄闭塞。在局麻下行左下肢动脉球囊扩张术。左股动脉顺行穿刺后行左下肢动脉造影，明确左下肢动脉狭窄闭塞段，应用0.导丝及Diver导管超选入左胫前动脉（其主要支配足拇趾供血），置换0.导丝及2.5－mm球囊进行扩张，之后又应用5－80mm球囊进行腘动脉及股浅动脉球囊扩张治疗，复查造影见扩张后动脉狭窄段明显好转，血流通畅，闭合穿刺点后，局麻下行左足拇指切开清创，因其趾骨已腐烂予以清除并拔甲，趾腹及甲床呈贯穿状，填塞清创胶后包扎，术闭。术后患者予抗凝，抗血小板、抗炎、改善循环及降糖治疗。之后每日应用稀释5％的络合碘盐水冲洗创口，之后生理盐水再次冲洗，待新鲜肉芽生长后，予以单纯生理盐水清洗创面，填塞藻酸钙敷料促愈合，甲床生长速度较快，趾腹因其内空虚，生长较慢，但保持无感染条件下亦痊愈出院。出院诊断为下肢动脉硬化闭塞症、左足趾坏疽、2型糖尿病。 经验分享： 1)糖尿病足溃疡治疗动脉介入开通更为重要，即便是复杂和困难的膝下动脉甚至踝下动脉的腔内治疗，也要尝试开通。 2)动脉介入开通过程中根据溃疡部位有侧重点得选择性开通其血供动脉，即AngiosomeModel（AM）理论指导，在患者的溃疡愈合率、保肢率等方面取得了显著的进步。 3)首选真腔开通技术，其次内膜下成形术，并在血供改善后及时处理创面，保障愈合。 4)药物治疗贯穿始终，包括抗凝（肝素）、抗血小板（阿司匹林）、扩血管（前列地尔）、降糖（胰岛素）等。 5)溃疡处理原则：最小程度损伤组织、最大程度保证血供（介入再通治疗）、治疗并预防感染、适当应用促愈合敷料及药物。 6)建立患者治疗信心，加强医者治疗耐心。
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