肝素诱导的血小板减少症（HIT）是使用普通肝素或小分子肝素的副反应，其特征是血小板减少同时伴有动静脉血栓形成。
一、HIT发病情况、分类及危险因素
1、发病情况
?肝素是住院患者最常见的胃肠外处方药之一，每年美国有万患者使用肝素，其中累计量超过亿单位/年。
HIT发生率约为1%~5%，每年新发现HIT患者高达60万人，而被诊断并得到正确治疗的患者仅为1.8万（3%），约30万人出现血栓并发症，9万人死亡。
2、分类
1）、按照是否产生抗体可将HIT分为免疫相关（I型）和免疫相关（II型）。
①、I型HIT的发病率为10%~20%，通常在使用肝素的1~4天起病，典型的血小板计数低值为×10/L，一般无血栓或出血等后遗症。
②、II型HIT的发生率为2%~30%，通常在使用肝素的5~10天起病，典型的血小板计数低值为（30~55）×10/L，一般无出血，但发生血栓的概率高达30%~80%，需要停用肝素，使用替代抗凝剂及其它治疗。
2）、按照HIT起病时间与应用肝素的关系，可将HIT分为以下三型：
①、典型HIT，血小板计数在肝素使用后第5~10天开始减少。
②、速发型HIT，约25%~30%的患者在肝素使用后24小时内突然出现血小板减少，这类患者体内存在既往接触肝素后产生的抗肝素—PF4抗体，通常在末次使用肝素3个月内。
③、迟发型HIT，肝素停用几天后才出现血小板计数减少，该型患者临床表现较重，抗HIT抗体滴度高。
3、危险因素
发生HIT存在4个危险因素。
①、肝素的来源和种类，来自牛肺的普通肝素＞来自猪肠的普通肝素＞小分子肝素。
②、不同患者人群发生HIT的概率也有差异，外科手术后＞用药＞产科。
③、连续使用肝素时间，每天用肝素超过5~14d，发生HIT的危险增加，而血小板降低的比例（＞50%）比绝对数降低更敏感。
④、性别，女性＞男性。
二、HIT发病机制
HIT的发病机制主要包括血小板减少和血液高凝状态两方面，这两方面都与HIT抗体密切相关。
肝素结合血小板因子4（PF4），导致PF4新抗原表位暴露，刺激机体产生新抗体，肝素-PF4-IgG免疫复合物形成，免疫复合物中IgG中的Fc段与血小板表面的FcyIIa受体结合，激活血小板。
活化的血小板进一步释放PF4，活化的血小板还可以释放微颗粒，促进凝血反应。
PF4与血管内皮细胞的肝素样分子（硫酸肝素分子）结合可进一步增加血栓形成的风险，并被HIT抗体识别，导致内皮细胞活化并进一步释放组织因子并参与抗体介导的内皮细胞损伤。
HIT抗体还可以活化单核细胞和中性粒细胞，表达组织因子。
体外循环血凝块的形成是HIT的1个发病机制，透析机或体外循环中形成血凝块时应考虑HIT的可能性。
IgG型HIT抗体的出现对患者透析过程中血小板下降、血栓栓塞并发症以及心脑血管事件的发生具有提示作用，并对指导透析患者肝素的合理应用和半段透析患者远期预后具有一定临床价值。
三、HIT诊断
1、临床表现
HIT诊断基于临床表现和实验室检查，当血小板计数下降超过50%，或者使用肝素5~14d出现新发血栓事件（动、静脉血栓形成或栓塞）、肝素注射部位出现皮肤损害或坏死等临床表现，应想到HIT。
同时需要除外常见的非药物诱导血小板减少的原因，如脾功能亢进、病毒感染、缺铁、缺叶酸、DIC等。
2、实验检查
HIT的实验室检查主要包括检测血小板计数和血清学检查。
①、检测血小板计数
此项对于发现和诊断HIT至关重要，但不同的患者人群使用肝素后发生HIT的概率不同，其中急性血液透析患者HIT的抗体阳性率为8%~20%，发病率为0.8%~3.0%。
②、血清学检查
包括功能检测和免疫检测，两种方法对于诊断HIT的敏感性均较高，而功能性检测特异性较高。
功能检测是诊断HIT的金标准，主要包括C-血清素释放试验（SRA）和肝素诱导的血小板聚集实验（HIPA），用于检测能激活血小板并直接引起临床上血小板减少的抗体。
HIPA对于诊断HIT的敏感度和特异性均较高，但耗时时间长、要求技术员熟练、需要供着的正常血小板限制了它临床上的广泛应用。
SRA是灵敏度和特异性最高的HIT检测方法，但是与HIPA相比，耗时更长，需要使用放射同位素，、对实验设备和实验技术要求更高，限制了其广泛应用。
③、免疫检测法
包括酶联免疫吸附法（ELJSA）、快速颗粒较免疫法（PaGIA），可以检测抗肝素-PF4复合物抗体或抗PF4与其它聚合力子复合物的抗体，灵敏度高，而特异度较低。
但是，即使无血小板减少，抗体的出现也会显著加重或增加急性冠脉综合征、血液透析、心脑血管或骨科手术患者死亡率。
④、酶联免疫吸附法（ELISA）
因其技术简单，设备要求低，无需正常供着血小板，灵敏度较高而成为使用最广泛的HIT实验室检查方法。
商用ELISA试剂盒可分为同时检测IgG、IaG和IgG的多抗体试剂盒。
⑤、快速颗粒较免疫法（PaGIA）
优点是实验简单、耗时短，实验结果肉眼可见，无需借助特殊的检测仪器。
四、4T临床评分系统
有学者结合临床表现和实验室检查，提出了“4T临床评分系统”，用于HIT的临床诊断（见下图）。
患者使用肝素前后都应常规测定血小板数量，怀疑HIT者应检测抗肝素PF4抗体，因为HIT伴有高血栓风险，对于高度怀疑的患者，应及时停肝素并开始治疗，而不必等到抗体检查结果。
对于“4T”评分低风险的患者，无论HIT抗体阳性与否，其诊断HIT的概率为0，中度风险患者中，抗体阴性者诊断为HIT的概率为0.6%，抗体阳性患者诊断为HIT的概率为58.2%，高度风险患者中，抗体阴性者诊断为HIT的概率为16%，抗体阳性者诊断为HIT的概率为98%。
五、HIT的治疗
在高度怀疑患者发生HIT之后，停用肝素是否安全了呢？
目前推荐的HIT治疗可以概括为如下六个方面。
①停用一切形式的肝素
高度怀疑HIT或者已经正式HIT的患者，不论是否伴发血栓，都应及时停用肝素，不仅停用静脉和皮下注射肝素。
还应避免使用一切肝素包被的器械、封管和泵所用肝素，同时应该在病床醒目的位置标识（无肝素，HIT）。
避免使用肝素的时间通常需要抗肝素-PF4抗体转阴或更长的时间。
②系统抗凝
使用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质，如下替代肝素的抗凝剂，如来匹芦定、阿加曲班、比伐卢定等。
③使用维生素K拮抗剂（VKA）
VKA主要包括华法令和苯丙香豆素。
发生在HIT三个月之内应避免使用普通肝素和低分子肝素，VKA自认成为患者后续治疗的抗凝剂之一，尤其是需要长期抗凝治疗的血液透析患者。
但对于HIT患者，VKA的使用需注意以下事项。
患者在诊断HIT时已经使用了VKA，推荐使用维生素K来拮抗VKA，一方面，VKA可以导致HIT患者出现微血管血栓，如下肢静脉性坏疽和皮肤坏死。
另一方面，VKA可能延长APTT，导致通过检测APTT调整剂量的直接抗凝剂使用剂量过小。
若在高度怀疑或确诊HIT时，患者尚未使用VKA，在血小板计数稳定恢复，至少×10/L，最好×10/L之前，反对使用VKA。
VKA仅在患者已经使用至少5天直接抗凝剂，切ISR达到治疗范围两天以上的情况下才开始使用。
④完善血清检查学
无论使用何种检测方法，临床工作者必须明确实验实检查结果不应用于指导制定的最初方案，而仅用于证实HIT的临床诊断并指导后续治疗。
⑤检测患者是否存在下肢深静脉血栓
发生HIT血液的患者中很大部分是住院治疗患者，而HIT血液的高凝状态又增加了患者生产下肢深静脉血栓的几率。
停用肝素后立即使用VKA又可以促使已经形成的血栓的脱落，导致肺栓塞，心肌梗死，脑卒中等并发症。
因此，建议检查患者是否存在下肢深静脉血栓，并采取相应预防和治疗措施。
⑥避免预防性输血小板
六、总结
HIT特别是免疫相关的HIT发生率和血栓危害需要高度重视。
对于临床高度怀疑HIT的患者，应立即停止所有肝素制剂、转换抗凝剂、进行相应的实验室检查、仔细检测血栓事件、避免预防性输注血小板。
同时诊断HIT并记录，进行实验室评价、检测血小板计数恢复、佩戴HIT的标识，对患者进行肝素“过敏”教育。
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文章来源：《中国血液净化》杂志，作者：蒋兰萍、陈丽萌
-小编的话-
整理了两个晚上，终于把血小板这个弄完了，PPT的文件真是麻烦啊，要一个一个字的输入，可能会有错别字，顺带此文为删减版，那些实验过程就删除了。
话说小编四月份化验血小板就低了，，我们这里规定的正常值是~，查了一下以前的化验结果，去年刚开始透析第一个月血小板只有90，当时肝素用18毫克，透析第二个月血小板，肝素用13毫克，后来一直持续用6毫克，到现在为止，也没凝血，透析器回血时也很干净。
顺便说个小偏方，曾经有一段时间小编每次回血透析器里都冲不干净，红通通的，虽然不是很红，后来吃萝卜，结果每次回血都干净了，跟一个同样冲不干净的病友说，她试了一下，也冲干净了。
大家如果回血透析器里不干净的可以试下萝卜。
还有，本文发表时间是年12月，不知过了三年时间，关于血小板减少症有没有什么进展。
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