作者：刘医院重症监护室
编辑：张山医院体外循环科
第二期21
胰腺炎引起全身性炎症反应，可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。我们报道了一个严重的ARDS并发的肺动脉栓塞（PE）的39岁女性患者，合并继发于高甘油三酯血症的快速进展性胰腺炎。前言静脉-静脉（V-V）体外膜氧合（ECMO）是治疗严重ARDS的一种治疗选择。此报告详细介绍了由高甘油三酯血症诱发的胰腺炎继发的ARDS病例，并伴有继发于大面积肺栓塞的梗阻性休克。我们对有关ECMO期间行溶栓治疗的文献进行的回顾，仅发现了三个案例研究和一个案例系列。三例病例中有两例是新生儿：包括心肌梗塞和心内血栓。第三例来自我们的中心，讨论了对大面积肺栓塞患者在行经导管直接溶栓引起的心脏骤停，随后进行了VAECMO治疗以及后来的VVECMO治疗。最后，该病例系列包括在单个中心进行的13例大面积肺栓塞病例，所有患者均接受了VAECMO治疗。其中8例患者接受了全身溶栓治疗，3例接受了导管定向溶栓治疗，4例接受了栓塞部位手术切除术。这些案例均未讨论在急性胰腺炎时ECMO联合使用溶栓治疗的情况。案例介绍一名39岁的女性，患有抽动秽语综合征，甲状腺功能减退，非胰岛素依赖型糖尿病（HbA1c6.3），肥胖症（BMI38.7kg/m2）和高脂血症，已提交社区急诊科，以评估突然发作的腹痛，恶心呕吐。她的脂肪酶水平为7,IU/L，腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）发现与单纯性胰腺炎一致。进一步的检查显示甘油三酸酯为7,mg/dL，过去没有高甘油三酸酯血症的已知病史。她没有服用任何导致高甘油三酯血症的药物。她经过医院，并开始接受胰岛素治疗。在入院的第2天，她变得少尿并进展为呼吸困难，双侧胸部X线检查提示ARDS。当晚，她因低氧性呼吸衰竭而接受了气管插管。尽管在外院未行超声心动图，但当时的临床医生并不认为她的X线检查结果是由于心力衰竭引起的肺水肿。在入院的第3天，医院因患者胰腺炎和肾功能恶化继发重症ARDS机械通气，将患者转运到我们的医学中心，入院时，注入胰岛素后甘油三酯水平提高到mg/dL，脂肪酶水平提高到IU/L。尽管已显示其他方法（如血浆置换）可有效降低甘油三酸酯，但该患者甘油三酯水平仍显著降低，遂继续输注胰岛素和静脉补液。图1：胸部X光片患者因胰腺炎继发的严重ARDS（P/F为90mmHg）到达我们的重症监护病房（MICU）（图1）。生命体征：血压/63mmHg，心率每分钟次，呼吸频率每分钟23次，温度.4°F（39.7°C）和脉搏血氧饱和度95％。呼吸机设置为：辅助控制，设定目标通气量为cc（?6cc/kg，IBW59kg），呼吸频率26次/分，FiO％，PEEP16cmH2O，PIP38cmH2O，Pplat34mmHg，病人到达时动脉血气（ABG）：pH为7.16，pCOmmHg，pOmmHg，碱剩余-12，乳酸：3.32mmol/L。病人到达时的心电图显示窦性心动过速，心率bpm，不完全性右束支传导阻滞（RBBB），S1Q3T3形态（图2）。没有既往的心电图可用于对比。图2：心电图在接下来的几个小时里，她出现低血压合并无尿，四肢湿冷，脉搏微弱，只能通过多普勒超声才能获得血流信号。我们采用加压素和去甲肾上腺素用于维持平均动脉压到65mmHg。该患者继续接受胰岛素滴注和10％葡萄糖/生理盐水滴注治疗高甘油三酯血症。由于担心出现脓毒症休克，我们开始使用经验性广谱抗生素。考虑到患者的血液动力学不稳定，经胸超声心动图检查发现右心室严重扩张（RV），功能明显降低（图3）。胸骨旁短轴切面提示收缩期和舒张期均出现室间隔肥大，与右室压力升高和容量超负荷相一致。左心室（LV）收缩亢进，射血分数70％。由于怀疑患者有肺栓塞，我们当时开始接受使用肝素抗凝治疗。图3：超声心动图但是她的氧合继续恶化，血氧饱和度降至84-86％。我们使用顺式曲库铵使之肌松，并开始吸入依前列醇，将患者镇静至RASS评分5分，尽管进行了这些治疗，但她的病情持续恶化（去甲肾上腺素高达22mcg/min，加压素0.04U/min），并伴有持续的低氧，因此我们决定在入院后约12小时对她进行VVECMO辅助。在我们的中心通常要进行常规的讨论，但由于患者的血液动力学极剧恶化而未进行讨论。我们通过右颈内静脉采用31F的双头静脉插管（Maquet，Rastatt，德国）进行插管。在接下来的24小时里，患者的BUN和Cr水平升高（由最初的BUN12，Cr1.44升高至BUN16和Cr2.16）并持续无尿。因此，我们针对急性肾衰竭开始了连续性肾脏替代治疗（CRRT），考虑这是由于休克和缺氧引起的急性肾小管坏死。在插管时，由于脓毒症和胰腺炎引起的全身炎症反应，她的病情被认为是多因素的，伴有严重的ARDS和分布性休克。右心室扩张和功能障碍被认为是由于败血症，高呼吸机参数设置和缺氧导致的。这与急性肺栓塞引起的梗阻性休克差异也很大。经过VVECMO插管后，患者仍然缺氧且血液动力学不稳定。床旁超声（POCUS）表现为持续的RV扩张和功能下降，但通过使用肾上腺素用于强心治疗（5mcg/min），纠正酸中毒和低氧血症以及下调呼吸机参数，（压力控制通气，吸气压20mmHg，PEEP10mmHg，频率10次/分和FiO％）。下肢静脉血管超声显示右股静脉血栓。由于高度怀疑肺栓塞会导致难治性低氧血症和休克状态，因此全身性给予50mg阿替普酶（tPA）（10mg推注，在2小时内输注40mg）。输注tPA大约1小时后，患者的血液动力学得到了明显的改善，同时逐渐下调了血管加压药和正性肌力药物剂量，肾上腺素剂量降至2mcg/min。报道总结了患者入院前3天的经过。一旦甘油三酸酯降至mg/dL以下并开始使用吉非溴定，在第5天就停止，并再次注入胰岛素。直到第5天，患者出现了血小板减少症，这与肝素诱导的血小板减少症（HIT）有关。血小板减少症的其他因素考虑包括CRRT，万古霉素诱导的血小板减少症和依泊汀的使用。Argatroban用于抗凝治疗6天，直到HIT抗体筛查和血清素释放测定结果为阴性。尽管患者胸部X线检查结果有所改善，但患者仍然需要VVECMO进行治疗低氧性呼吸衰竭。在入院第10天进行了胸部CT血管造影以评估肺血管系统是否怀疑复发或持续性肺栓塞。发现了多处肺栓塞并累及右肺主动脉远端和多叶肺动脉（图4）。同时进行腹部/骨盆CT检查显示胰周液广泛聚集，门静脉血栓延伸至脾静脉和肠系膜上静脉（SMV）。图4：计算机断层扫描由于广泛的静脉血栓栓塞和ECMO无法撤机，因此进行心脏介入治疗。在入院第11天通过EndoWave输液导管系统（EKOS）进行了导管定向溶栓治疗（CDT）。在入院第12天撤除ECMO，CRRT一直持续到入院第13天，那时她已过渡到间歇性血液透析。在入院的第14天，她撤除了呼吸机。多次进行的超声心动图检查提示，射血分数为55-60％，右心室的大小和功能正常。在入院的第18天，转出了重症监护室。由于广泛的扩散性静脉血栓栓塞症，因此进行了高凝性研究，包括抗凝血酶III，蛋白C和S，抗核抗体筛选，心磷脂IgA/IgM/IgG，纤溶酶原活性和血栓形成基因型面板（包括因子VLeiden）。该患者对于因子II突变是杂合的。咨询了血液学专家，并报告说，仅这种突变通常是不需要抗凝治疗，因为该突变通常不会导致VTE。在这种情况下，该突变被认为是可能由胰腺炎引起的严重全身性炎症反应引起的患者血栓栓塞的重要原因。血液学建议持续抗凝。不幸的是，该患者的病程也因肢体缺血而变得复杂化，考虑这是由于她的高凝状态和伴随的升压药引起的微血栓。最终，她因双侧膝下肢体因干性坏疽需要截肢。对远端指尖坏疽性损伤进行了保守治疗。她完成了康复治疗，康复后约3个月，医院接受了腕管松开手术，左食指的切除，在DIP关节处通过右环手指截肢。我们计划就双下肢假体的放置和拟合对她进行随访。出院后约7个月，患者通过社交媒体与团队成员联系，并指出她的身体状况良好，并且康复进展良好。从那以后，她就失去了进一步的随访。讨论我们的团队认为当出现肺栓塞导致的心源性休克时，VAECMO是首选的体外治疗方法。我们的患者之所以接受VVECMO治疗是因为最初的假设是她的肺炎是由于她的严重的疾病和高呼吸机参数所致。在优化这些条件后，如果她的RV功能没有改善，则需继续寻找导致疾病的原因。由于临床上高度怀疑肺栓塞，最终给予了溶栓治疗。当时还讨论了是否需要向VAVECMO的转换，但是由于她已经表现出了周围肢体的缺血，因此决定不这样做。该案例凸显了照顾危重患者的复杂性和高风险性，以及评估患者对治疗的反应性，如果患者对干预的反应达不到预期，则需继续寻求替代疗法。尽管急性胰腺炎是一种常见疾病，但在该患者人群中很少有肺栓塞病例的记录。胰腺炎相关的血管并发症被认为与蛋白水解酶的释放有关，蛋白水解酶引起血管糜烂，导致假性囊肿形成和内皮破坏，从而导致局部血管炎，最终导致血栓形成的风险增加。急性胰腺炎与这些血管并发症相关的出血风险增加，特别是在假性囊肿形成的情况下。可能会危及生命。很少有病例报道急性胰腺炎发作期间接受溶栓治疗。对既往的文献的回顾发现，曾经报道过这样的案例，该案例涉及一名最初误诊为STEMI的54岁男性，他接受了溶栓治疗，没有危及生命的并发症。第二例讨论了一名患有急性酒精性胰腺炎的47岁男性，该患者因STEMI接受了溶栓治疗，随后因假性囊肿破裂而死于腹膜后出血。此外，发表了一个病例，讨论了在患有肺栓塞和急性胰腺炎的患者中成功使用溶栓治疗。大面积肺栓塞rtPA的标准剂量是在2小时内注入mg。但是，文献综述并未提出接受VVECMO患者的剂量标准，并且我们的患者的诊断尚未得到证实。此外，考虑到患者的复杂性，可能会引起胰腺炎的出血性转变或其他并发症。在这种情况下，减少剂量的50mg（10mg推注，2小时内40mg输注）被证明是有效的并且改善了血流动力学，没有不良影响。但是，后来该患者却需要通过EKOS导管进行CDT，以进一步治疗持续性肺栓子，从而阻止了她继续接受ECMO支持。推算出tPA的标准剂量可用于肺栓塞。更重要的是，将tPA用于中风等疾病时，仅总血液量的一小部分可以进入患病器官的循环（对于大脑，则为总循环的15％）。与通过肺血管循环的％的血容量大不相同。尽管使用溶栓剂治疗亚大面积肺栓塞的话题仍然存在争议，但最近的研究支持降低剂量可以增强安全性。溶栓治疗后再次出现中等程度的肺栓塞（MOPETT）试验表明，对于亚大面积的肺栓塞而言，rtPA的安全性和有效性要低于正常剂量。再次栓塞性栓塞治疗（PEITHO）的试验表明，对次大面积肺栓塞给予全剂量替奈普酶治疗7天后，心脏并发症（死亡或血液动力学不稳定性）有降低的趋势。在超过1,名患者的研究中，与单独使用肝素相比，使用替奈普酶加肝素可使死亡和心血管事件减少近56％。然而，大出血和出血性中风增加了多达10倍。为了避免这种出血并发症，有人建议采用导管直接治疗。于年发表的ReSEATTLEII研究表明，针对大面积肺栓塞的溶栓剂的导管导向治疗可有效减少RV扩张，肺动脉高压和血栓负担，同时也可最大程度地减少颅内出血。尽管导管定向溶栓治疗已被证明可有效治疗亚大面积肺栓塞，但从未在针对全身溶栓剂的头对头试验中进行过比较，因此该话题仍在争论中。综上所述，对于亚大面积肺栓塞，其适应症，溶栓治疗的适当剂量和途径仍存在争议。结论此病例突出显示了在管理具有多种急性合并症（包括高凝性，ARDS，梗阻性休克和急性胰腺炎）的重症患者中的复杂性，这些都使可用的治疗选择和治疗目标变得复杂。此外，它突出了继续研究ECMO患者和急性胰腺炎中溶栓治疗的重要性。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
