主要症状及体征
性别：女。
个人情况：42岁，糖尿病病史10年余。
患者于年7月6日因轻微外伤出现右足皮肤表浅破溃，2d后迅速出现伤口感染蔓延，右足底大面积肿胀、变黑、坏死，4d后感染蔓延至整个右小腿，足底伤口有大量渗液，恶臭，伴间歇性发热，最高体温39.8摄氏度，全身衰竭，医院就诊。
因足感染重，内科保守治疗无效，于年8月1日行右小腿膝下截肢术，术后伤口闭合不佳，几天后出现残端肿胀渗出，并向上沿大腿外侧深筋膜蔓延，深筋膜坏死，遂拆除手术伤口缝线，伤口全部打开，并分多次切开大腿外侧皮肤，予清创处理皮下坏死组织，每日给予伤口换药，全身应用多种抗牛素抗感染治疗。经上述处理1个月后，感染蔓延基本控制，肿胀消失，截肢后残端伤口开始有肉芽组织及上皮生长，但大腿外侧创面历经8个月始终未愈。
生命体征正常，心肺腹未见异常。专科情况：双下肢皮肤温度低，右下肢为重，双侧股动脉、腘动脉搏动减弱。右侧膝下10cm处右小腿缺如，大腿及小腿残端无肿胀，截肢部位伤口基本愈合，无渗出，胫骨残端部位以结痂的方式愈合；大腿外侧创面长约40cm，宽5~6cm，伤口两侧皮缘向内翻转生长，伤口近心端皮肤与皮下组织潜行分离，向近心端形成长约8cm的死腔，深筋膜消失，肌肉裸露，有中量的黄白色粘稠分泌物，伤口周边无红肿。
白细胞总数7.1×10^9g/L，Hb：g/L，HbA1c：6.1%，24h尿微量白蛋白定量48.07mg，BUN：4.7mmol/L，Cr：42umol/L，TG：0.52mmol/L，LDL-C：2.38mmol/L，CHP1.0mg/L。下肢血管超声：股动脉血流量（左/右）/ml/min，腘动脉（左/右）ml/min，足背动脉（左/右）40/-ml/min（因右下肢缺如未测腘动脉及足背动脉血流量）；伤口分泌物培养：粪肠球菌，对青霉素、庆大霉素、环丙沙星敏感。
诊治经过
入院后根据药敏结果，选用哌拉两林舒巴坦、依替米星抗感染治疗；伤口每日清洁换药；静点桂哌齐特改善循环；诺和灵30R控制血糖等综合治疗。因伤口近心端皮肤与皮下组织潜行分离，向近心端形成长约8cm的死腔。死腔的形成使伤口无法愈合。
遂经入院10d的综合治疗之后，在手术室静脉麻醉下，行右大腿外侧创面死腔清除术。采取顺行向上切开，延长伤口约10cm，翻开两侧皮瓣，清除皮瓣下方已经生长的上皮，使皮瓣下出现渗血，再将暴露肌肉上方的分泌物清除干净，使肌肉出现渗血为止；伤口两侧向内翻转生长的皮肤给予顺行切开皮缘深度约1cm，清除皮下已经生长的皮肤，0.9%氯化钠溶液蘸洗伤口清洁之后，将延长切开的皮肤沿伤口两侧缘与皮下肌肉组织进行缝合，共缝合9针，不遗留死腔，用浸有庆大霉素、-2的无菌纱布覆盖伤口，适度绷带加压包扎。
术后继续予抗感染及改善循环治疗，术后前3d每日换药，主要为清洁换药，见伤口渗出少量，皮缘无水肿、缺血甚至坏死，3d后隔日换药，10d拆除缝线，皮缘与创面肌肉衔接良好，伤口周边有上皮组织向创面匍行生长，创面边缘无死腔形成；10d后在创面使用表皮生长因子，伤口愈合速度快，术后28d伤口完全愈合。
最后诊断
糖尿病重度足坏疽合并坏死性筋膜炎
病例讨论
糖尿病足坏疽合并坏死性筋膜炎在临床上已有报道。感染主要侵犯筋膜，筋膜丰富的部位易发，深、浅筋膜及皮下组织坏死，但很少引起肌坏死，易与蜂窝组织炎、丹毒及气性坏疽等相混淆。本病常为多种需氧菌及厌氧菌混合感染也可由化脓性链球菌或粪肠球菌单独引起，发病凶险，发展迅速，有较明显的全身毒血症状，病死率高达30%以上。
治疗的关键是早期充分切开引流，彻底清除坏死组织；在没有得到细菌培养结果之前，抗生素应用原则是：早期、广谱、足量、联合，之后根据药敏选择有效抗生素。部分患者因感染重、组织坏死范围迅速扩大，甚至危及生命，需要采取截肢治疗以保全生命。在糖尿病足坏疽或者其他创面愈合过稈中，死腔的形成是影响创面愈合的直接因素之一，必须清除死腔，修复创面。
一般采取顺血管神经走行方向切开死腔，切开后要对伤口两侧形成的皮瓣进行修复，剪除皮瓣下方多余的上皮组织，并对创面组织进行适度清创，使皮瓣下方及邻近部位的创面组织呈轻度渗血状态，从而启动创面的组织修复过程，再采取适度加压包扎的方式，使皮瓣与下方组织紧密贴合；也可以在感染搾制好、创面术前评估呈感染局限的状态、创面皮瓣血液供应良好的情况下，直接采取皮瓣与下方组织缝合的方式，既消灭了死腔，又加快了创面的愈合过程。本例患者迁延8个月的伤口创面，得到了正确处理，消灭r死腔，使创面得以迅速修复。
病例来自河北医药
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