前言
重症肢体缺血(crictiallimbischemia,CLI)是下肢动脉硬化闭塞症的重度期表现，其诊断标准是持续发作的静息痛2周、趾端溃疡、坏疽、踝部动脉收缩压50mmHg或趾动脉收缩压30mmHg。吸烟、糖尿病、慢性肾病或高龄均是CLI患者的高危诱因。CLI患者膝下（belowtheknee,BTK）动脉受累比较常见，不同部位血管发病比率见下图，未接受治疗的CLI患者1年内的截肢率可高达50％。
Mustapha提出了“Jenali膝下流出道分级”概念，将膝下流出道分为0～3级：0级为膝下无直线血流的流出道，l～3级分别有1～3支流出道。其意义在于对于慢性完全闭塞型病变(chronictotalocclusion,CTO)患者，可分别描述小腿缺血坏死区域的血供状况，使临床针对具体的缺血区域，优先开通相应动脉，对于不同分级病变，采用个体化方案，具有较强的临床指导性。
由于血管解剖和生理特点，股腘和膝下动脉闭塞症各有不同特点：
膝下动脉普通球囊扩张后容易出现早期弹性回缩，文献报道发生频率97%(29/30)，平均管腔回缩29%，术后即刻管腔直径1.77mm(2.00-0.23mm)，15分钟后管腔丢失0.53mm(2-1.47mm)。
DCB用于膝下的研究证据
国际上之前多中心膝下DCB研究均无阳性数据，先瑞达膝下药物球囊上市前研究6个月和12个月的随访结果令人振奋。
各个膝下DCB上市前的研究结果不同，除DCB设计、药物涂层技术等原因之外，研究者手术技巧和术中治疗策略也是重要因素。其中对于病变参考直径的判断及DCB直径的选择对中远期疗效有重要影响。
判断膝下靶血管直径的方式
目前术者判断膝下靶血管直径的办法主要是通过平均直径预判，依据PTA球囊扩张时患者疼痛症状评估，DSA术中测量，术中多普勒超声（DUS）/血管内超声（IVUS）测量等方法。
DSA造影下，血管直径容易被低估。下图中血管，造影下测量流腔直径2.6mm，实际在超声下测量其真实的血管直径（中膜-中膜）为3.2mm，对于此例我们应选择3.0或者3.5mm的PTA和DCB，而不应该以2.6mm为参考直径选择2.5mm球囊。因此，相对于传统判断方法得到的血管直径，要想实现更准确匹配血管直径的“等径扩张”，术中多普勒超声由于灵活准确，经济直观，体现出极大的临床价值。
病例分享
老年女性病例，左足趾溃疡2周，既往冠心病、高血压及硬皮病病史，ABI：左0.2,右0.65。
术前造影
普通球囊扩张
术后三个月随访
静息痛并溃疡不愈合
再次手术。
POBA+DCB
依据超声测量，选用3.0mmDCB球囊扩张。
造影结果
术后1月超声随访
溃疡愈合
超声评估病变情况
多普勒超声DUS及血管内超声IVUS在膝下病变除了用于协助精确测量靶血管直径，还可用于判断管腔狭窄/闭塞，明确血栓/斑块形态及性质，定量测量收缩期峰值流速PSV/舒张末期流速EDV/峰值流速PSVR，引导膝下逆穿及引导神经阻滞麻醉等。
总
结
青岛海慈医疗血管外科李林
一.超声可协助膝下病变的诊断及术中治疗。
二.基于其安全和易用性，超声可用于介入术后通畅率的无创监测及准确预测再干预时机。
三.在重度钙化性病变中超声显像不及DSA造影。
四.超声与DSA互补应用可给膝下诊疗带来获益。
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