关键词：糖尿病足，截肢，手术
前面发布的文章探讨了糖尿病足截肢的概论、适应征、术前计划和截肢平面的选择（点击阅读）和截肢手术的注意事项（点击阅读），上一篇文章介绍了大截肢相关内容（点击阅读），本文将介绍小截肢的相关内容。小截肢小截肢以尽量保留肢体功能为目标，包括前足、中足和踝部水平截肢术。术者应根据病变范围、肢端血运情况和患者个人情况制定合适的截肢方案。
1.足趾截肢术适应征：足趾截肢术包括部分或整个切除，适用于病变仅局限于足趾的情况。
术前评估：术前应评估截肢平面血运情况，足趾近端血运不良者应慎用此手术。
注意事项：单个足趾切除对维持平衡和步态的影响较小，如切除踇趾对正常站立和慢步走行不会产生影响，但快步走行或奔跑时由于踇趾缺失将导致推进力降低，产生跛行。
行踇趾截肢时，建议尽量保留近节趾骨的基底部，因为此处是趾腱膜、籽骨、踇短屈肌腱的止点，若完全切除踇趾，将对步态产生影响。第2趾截肢时，也建议部分保留近节趾骨基底部或将第2跖列切除，预防踇外翻的发生。第5趾截肢时，应将跖骨头的外侧髁磨除，防止术后压迫皮肤形成溃疡。
如果单纯截除第4趾，与其邻近的第5趾会因活动范围增大而容易损伤，并可能发生跖趾关节半脱位。因此，在截除第4趾时可预防性地将第5趾同时截去。
手术可采用神经阻滞麻醉。切口有3种选择：内、外侧等长皮瓣，跖、背侧等长皮瓣，及跖侧长、背侧短皮瓣。建议选择第3种切口，因为位于足背侧疤痕可以避免受压和磨损，且跖侧皮肤更加耐受摩擦和压力。
皮肤切口从截骨平面内侧中点开始，弧形经足背至足趾外侧的对应部位，跖侧采用同样的方式切开。游离皮瓣至截骨平面，结扎血管，将肌腱和神经向远端牵拉后切断，离断趾骨，磨平断端。缝合皮瓣。
术中应注意皮肤张力，保护皮缘。注意观察残端血运，若发现血运不佳，应及将截肢平面相近端移动。
第二趾截趾术（图片来自曼式足踝外科学第九版）
2.跖列截肢术适应征：跖列截骨指切除全部或部分跖骨和其相对应的趾骨。当病变累及足趾和相应趾骨头时，可以选择这种手术，它能最大限度保留前足功能，维持足部平衡。
注意事项：手术时应尽量保留跖骨的基底部，防止lisfranc关节不稳。行第1跖列切除的患者，由于失去了内侧柱，会导致进行性前足外翻畸形，因此为了维持内侧纵弓，患者需要穿特制的矫形鞋。第5跖骨的基底部有腓骨短肌腱附着，手术时尽量予以保留。切除2个以上跖列时，会引起前足不稳，因此病变累超过2个跖列时，建议行经跖骨截肢术。
手术可采用神经阻滞麻醉。传统的跖列切除术切口是在足背侧足趾基底部作一纵形网球拍状切口，“拍柄”延伸至跖骨干远端。Roukis报道了一种小切口跖列切除术，其方法是在截趾后，在跖骨基底部作1cm横切口，将跖骨横断，再从截趾的切口处取出。该方法操作简便，效果良好。
对于糖尿病足患者，由于皮肤血供差，层次不清，作切口是要直达骨膜，从骨面处掀起皮瓣。跖骨的断面要磨成钝圆形，避免术后对皮肤的刺激。
第二跖列截肢术
3.经跖骨截肢术经跖骨截肢术适用于超过2个跖列发生病变需切除的情况，可以是残足获得更好的静态稳定性。截肢的平面越靠近远端，对足的功能影响越小。术中应尽量保留跖骨干的全长，以维持内外侧足弓。由于足部保留较多，术后可使用特制鞋垫以恢复正常行走功能。
手术可采用神经阻滞麻醉。经跖骨截肢术应选择跖侧长、背侧短的皮瓣，背侧皮瓣应在跖骨颈上方，而跖侧皮瓣应尽量靠近远端。
首先作足背切口，妥善处理背侧血管、神经，切断伸肌腱；在预定平面截断各跖骨，第1跖骨内缘和第5跖骨外缘应修成斜面，第2、3、4跖骨的断面应修成抛物线形，通过跖侧皮瓣切断跖侧肌腱、神经、血管、足底肌及筋膜，修整跖侧皮瓣，使其能向前翻转覆盖骨端，与背侧皮瓣缝合。
足底的溃疡不应成为经跖骨截肢术的禁忌，术中可以采取V型切口避开溃疡，如果溃疡病灶过大，可以开放截肢创口，二期行皮瓣移植治疗。
经跖骨截肢术（图片来自曼式足踝外科学第九版）
经跖骨截肢术
4.经跖跗关节截肢术经跖跗关节截肢术也称为Lisfanc截肢术，在跖楔关节和跖骰关节水平离断肢体，适用于前足严重感染或者坏疽无法挽救的病例。
手术可采用神经阻滞麻醉。作凸向远端的跖、背侧弧形切口，跖侧皮瓣长于背侧，背侧皮瓣的远端位于跖骨基底上方，跖侧皮瓣远端位于跖趾关节水平，皮瓣应预留足够长度，便于缝合。处理完血管后，在跖跗关节离断跖腱膜和屈肌腱。切断跖楔关节和跖骰关节，去除关节软骨。离断伸肌腱，并固定于楔骨和骰骨。修剪皮瓣后缝合，建议放置引流。
在Lisfranc截肢术中，为保留完整的肌腱，维持中足稳定，截肢时需保留第1、2、5跖骨基底部。若将胫骨前肌和腓骨长肌切断，容易出现马蹄内翻足畸形，因此上诉肌腱的止点建议保留。此外，为预防足下垂可能还需行跟腱延长术。
lisfanc截肢术
5.经跗横关节截肢术经跗横关节截肢术也称为Chopart截肢术，在距舟关节和跟骰关节离断肢体，适用于前足跖骨以远广泛感染坏死，无法挽救的病例。手术可采用神经阻滞麻醉。手术切口选择背短跖长切口，呈凸向远端的弧形。背侧切口远端达舟骨水平，跖侧切口的远端达跖骨中段。在距舟关节和跟骰关节水平切断肌腱，并结扎血管。离断上述2个关节，并切除距骨头背内侧和跟骨背外侧，去除关节软骨。修剪皮瓣后缝合，建议放置引流。胫前、后肌腱切断后必须将其固定于距骨上，腓骨肌腱前移固定在跟骨背侧，此外还需切断跟腱，以防止小腿三头肌收缩造成马蹄内翻足畸形。Chopart截肢术（图片来自曼式足踝外科学第九版）
6.Syme截肢术当足广泛坏疽或感染无法通过中足截肢解决时，可考虑行Syme截肢术。该手术的截骨平面在胫骨远端关节面上方约0.6cm处，且通过踝关节髁穴顶，切除了足部所有骨组织，使得残端与地面之间留有一定的空隙安装假肢。足跟部皮瓣较其他部位耐磨坚韧，可以作为良好的假肢接触面，即使不使用假肢，残端也可以满足短距离完全负重行走的要求。
将踝关节置于功能位。跖、背侧皮肤切口起点分别位于内踝尖端下方2cm和外踝尖端，背侧切口与胫骨长轴和足呈45°夹角，跖侧切口与胫骨长轴平行。
切开皮肤，直接分离至骨。跖屈踝关节，打开前方关节囊，从关节腔内分别切除内侧三角韧带和外侧跟腓韧带，切开内外侧关节囊。尽量跖屈踝关节，从腔内打开后方关节囊，分离至跟骨结节处，于此处切断跟腱。用骨膜剥离器从跟骨内外侧将软组织分离，并沿跟骨下面行骨膜下分离足底软组织，直至跖侧皮缘。去除足跟皮瓣以外的所有足部组织。继续处理残端，子胫骨和踝部分离软组织。
于关节线上方0.6cm处环形切断骨膜，在这个平面切断胫骨和腓骨。如此截骨使得患者站立时胫骨和腓骨平面与地面平行。按截肢要求处理神经、血管和肌肉。将深筋膜固定于骨端。修整皮瓣后缝合，建议放置引流。截肢后患者禁负重8周。
在处理跖侧皮瓣时，从皮肤向跟骨骨膜和跖筋膜发出许多纤维间隔，包绕着脂肪组织形成许多小腔，有液压缓冲作用，这是足跟部皮肤抗压力强的主要原因，因此切除跟骨时要在骨膜下进行，以免破坏这一结构。胫后动脉应该在其分出足底内、外侧动脉后结扎，以不影响跖侧皮瓣的血运。
以往因Syme截肢术后切口不愈合率高，并不推荐使用此方法处理糖尿病足。近年来，随着监测技术和手术技术的发展，Syme截肢术的成功率大大提高。Wagner报道了二阶段Syme截肢术治疗糖尿病足，切口愈合率达95%。
该手术第一阶段包括踝关节离断术，保留胫骨的关节软骨和双踝以并采用抗生素负压灌洗伤口，创口需关闭。灌洗至局部和全身感染征象消失。6周后，若残端愈合良好，再行二阶段手术切除双踝和胫骨远端侧方突起部分并紧缩残端以利于安装假肢。
Syme截肢术
7.Boyd截肢术和Pirogoff截肢术Boyd截肢术和Pirogoff截肢术保留了整个或部分跟骨，将跟骨连同跖侧皮瓣向前上向前移位，作胫跟融合。
与Chopart截肢术相比，这2种手术不会导致马蹄内翻足畸形；而与Syme截肢术相比，能使下肢长度丢失降至最小程度，有利于下肢负重，因而具有一定的优势。
Pirogoff、Syme、Boyd三种截肢术的不同
Boyd截肢术的皮肤切口与Syme截肢术相似，但跖侧皮瓣需保留更长，建议在跖骨基底部平面切开。先经Chopart关节切除远端组织，再切除距骨，截平跟骨前端。
切除跟骨上关节面和踝关节近端关节面软骨。将跟骨向前上方移位，嵌入踝穴中以克氏针或斯式针固定作关节融合。术后4周去除内固定，禁负重8周。
Boyd截肢术
Pirogoff截肢术切口与Syme截肢术相同。术中使距骨向前下方脱位后显露跟骨上面，从上往下切断跟骨。截骨面与冠状位平行，起点是跟腱止点和在侧位上跟骨跖面中点处，终点是跟骨下面的中后1/3处。
将跟骨前部和其他跗骨及前足切除。于踝穴顶平面切除内外踝和胫骨远端关节面后，将跟骨连同皮瓣向前上翻转，做胫跟融合。术后处理同上。
Pirogoff截肢术（图片来自TheSurgicalManagementoftheDiabeticFootandAnkle）
8.小截肢的预后小截肢使足部外形改变，造成足部的受压点和生物力学特性也随之改变。切除了原溃疡部位后，其邻近部位由于所受的异常压力增加，具有较高的发生转移性溃疡的风险。
Malay等研究发现行小范围截肢术后，创口愈合失败和邻近部位新发溃疡的发生率约为34%，而且男性、原溃疡的数量及等级是发生创口愈合失败和转移性溃疡的危险因素。
另外，肥胖及依从性不佳也会增加截肢足神经性溃疡的复发率。因此为了预防小截肢术后足部溃疡的复发，建议患者术后穿合适的矫形鞋，均匀分散足底压力。
有研究表明，小截肢术5年保肢成功率为70%～80%，该术式几乎能使所有患者恢复自主步态，其功能评价结果也远远优于膝下截肢；其手术死亡率低于1%，术后5年生存率可达43%；若术后患者定期随访，5年保肢成功率及生存率会更高。既往约有1/3的小截肢患者3年内会进展成需行大截肢治疗。
因此小截肢术也被认为是大截肢术的第一步。但随着创口管理的多学科化发展，目前二次截肢发生率已明显降低。糖尿病足患者在小截肢术后若仍出现创口感染，往往提示血糖控制不佳，应即刻行清创引流术，而不是更高平面的二次截肢术。
清创后保持创口敞开，湿敷换药直至创口干燥；如果感染的创口较大，也可行真空负压吸引，一般创口需要2个月甚至更久才能愈合。创口经久不愈或反复感染时，需在确定血糖控制平稳后，才能考虑行更高平面的二次截肢。
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