糖尿病足
概念：糖尿病足(diabeticfoot,DF)是糖尿病的并发症之一，是一种慢性、进行性的累及血管、神经、肌腱、骨骼的病变。其发生是在下肢周围血管病变、周围神经病变的基础上合并感染、继而溃疡形成和（或）深部组织的破坏。患者常因足部感染和坏疽导致截肢致残，甚至死亡，尤其下肢动脉硬化闭塞引起足部缺血性病变是截肢致残的主要因素。
临床表现：
第一期：早期病变期：患者常有下肢发凉，麻木，腿部抽筋，易被误认为“老寒腿”或老年人缺钙，导致延误病情。
第二期：局部缺血期：“间歇性跛行”，即行走一段距离后出现下肢疼痛，被迫停止运动，休息一会后可缓解，再次行走一段距离后疼痛即再次出现。随着病情的发展，病人行走的距离越来越短。此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，由功能性转为器质性。
第三期：营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛，呈剧烈烧灼样疼痛，以夜间为甚。肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性＞功能性。
第四期：坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡，组织缺血坏死，可合并感染，最终导致截肢，严重时可危及生命。
Wagner分级：
0级：高危足，无溃疡出现；
1级：浅表溃疡，无感染；
2级：深部溃疡，伴或不伴蜂窝织炎，但无脓肿或骨质受累；
3级：深部溃疡，伴骨质受累或脓肿形成；
4级：局限性坏疽（脚趾、前足、足跟），并有神经病变；
5级：全足坏疽。
发病率、发病特点：随着我国人民生活水平的不断提高，糖尿病的发病率在快速增长，由此所致的糖尿病足的发生率也越来越高。我国年20-74岁成人中糖尿病患病率为3.21%，全国共有万糖尿病患者。预计到年，我国糖尿病患者总数接近1亿。印度、中国级美国是三大糖尿病大国。我国糖尿病患者中有15%左右发生糖尿病足；人均治疗费用超过元，由于“糖尿病足”患者大多数年岁已高，手术创伤面大，伤口很难愈合，很容易感染和复发，而且患者截肢后，两年内死亡率为51%内对侧肢体截肢率大于50%。与单纯动脉硬化所致的下肢缺血相比，糖尿病合并的下肢动脉缺血治疗难度更大、更复杂。糖尿病患者的动脉硬化具有以下特点:(1)更为常见。(2)发病年龄更小。(3)没有性别的差异。(4)多个节段、广泛的病变。(5)病变血管发生在肢体更远端，通常累及膝以下远端动脉。糖尿病足预后差,最终的结局是溃疡、截肢、死亡三部曲。
目前治疗手段：
1一般治疗：①支持对症治疗，包括限制活动，急性炎症早期使患肢足跟抬高足尖处于低位以利于坏死组织向外排出，恢复期可抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。②严格控制血糖，将血糖控制在正常范围或接近正常范围，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。③创面处理：在全身综合治疗的基础上，彻底清创，通畅引流。尽可能扩大创面或者行足底多处切开引流。如果创面水肿，渗出液较多，用高渗盐水外敷。④加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。
2抗感染糖尿病足感染后的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后尽早取病灶分泌物进行细菌培养，在抗生素的使用上可先根据坏疽的局部情况（气味，分泌物性状，局部组织的颜色等）初步选用抗生素。分泌物有浓烈的粪臭味，坏死组织呈灰白色者，多为大肠杆菌感染；分泌物呈蓝绿色者多为绿脓杆菌感染；患足局部红肿明显，分泌物略带浅粉红色可能是金黄色葡萄球菌或链球菌感染。待培养结果后改用有效抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药。临床实践证明，由于糖尿病肢端坏疽的大、小血管病变及微循环动-静脉短路的存在，全身使用抗生素难以在坏疽局部达到有效浓度，因此局部用抗生素可以弥补这个缺陷。在治疗过程中，不能只根据一次的细菌培养和药物敏感试验的结果指导临床用药，应分阶段多次进行细菌培养和药物敏感试验，有的放矢地合理使用抗生素。
3缺血性足溃疡的治疗①对于血管病变不是非常严重或没有手术指征者，可采用内科保守治疗，使用扩血管药物如前列腺素E、-2及活血化瘀中药等。②对于血管病变严重者，尤其踝/肱指数低至0.5，在保守治疗的基础上，应行血管血管重建术。③高压氧治疗(HBD):高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还可促进血小板源性因子的合成，该因子有促进伤口愈合作用。
4神经性足溃疡的治疗①改变足部异常应力90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。处理关键是减轻原发病造成的压力，理论上神经性溃疡应通过休息和避免压力来治疗。在实际生活中完全脱离负重是很难达到的。基于此，最好在走动方法上采取机械控制。最有效的分散足底压力的方法是应用石膏支具。也可以用加有软垫的鞋替代。其他方法还包括使用拐杖、轮椅等。②营养神经可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成。③覆盖敷料敷料可防止伤口进一步受损，减少感染的危险，保持伤口愈合，理想的环境。可选择抗生素稀释液、维生素混合液、贝复济温敷。
干细胞治疗糖尿病足：糖尿病足的传统治疗主要是内科的药物治疗和外科的血流重建，然而对于因动脉闭塞性病变导致的足部缺血来说，药物治疗不能从根本上解决问题，外科血流重建是首先应该考虑的方法。但是，由于此类患者多年老体弱，经常伴有心脑血管病变，大多无法承受手术搭桥等刺激；另外，此类患者的下肢动脉病变多累及小腿动脉(胫前、胫后、腓动脉)，很多患者缺乏远端动脉流出道，这些患者由于无法接受动脉搭桥或下肢动脉介入治疗而经常面临着截肢的危险。
近几年来人们认识到缺血造成的一切后果可通过侧支循环的建立(arteriogenesis)和血管的新生(angiogenesis)得到代偿。干细胞移植血管再生技术又称为细胞性血管搭桥术，移植血管再生技术又称为细胞性血管搭桥术，为糖尿病足临床治疗带来了新的希望。干细胞移植作为治疗糖尿病下肢缺血性病变的新技术正在越来越受到。
干细胞是一类具有高度自我更新和多向分化潜能的细胞，是构成机体所有功能细胞的种子细胞，在体外适宜的培养条件下可以增殖，进而分化成多种功能细胞和组织器官。干细胞主要有胚胎干细胞、成体干细胞和诱导多潜能干细胞。研究表明胚胎干细胞和诱导多潜能干细胞分别存在各自不可避免的缺陷。首先：胚胎干细胞由于破坏胚胎组织受到伦理学的限制；而诱导多潜能干细胞由于致癌性和诱导效率低等难题限制了推广及应用。成体干细胞成为目前临床应用的重要种子来源。
脐血和脐带间充质干细胞是一类具有高度自我更新和多向分化潜能的成体干细胞，在特定条件下间充质干细胞（MSCs）可分化为肝细胞、胰岛样细胞、骨细胞、心肌细胞等，其不表达MHCⅡ类分子，不表达或低表达MHCⅠ类分子，异基因移植时不会发生明显的免疫排斥反应。因此，MSCs已成为细胞替代治疗中的主要选择细胞，被广泛应用于多种疾病的治疗。
MSC通过以下途径促进血管新生：①分泌血管活性因子，刺激内皮细胞增殖与分化，招募管管周细胞或（和）血管平滑肌细胞；②直接分化为血管细胞，参与内皮细胞层或血管壁的形成。目前已有不少临床试验证明MSC对糖尿病足有很好的治疗效果，且无明显不良反应，安全性高。
应用干细胞治疗糖尿病并发症的个案：
患者，侯某，男，55岁，因“左足溃烂10天，伴发热2天”于年8月18日入院，医院治疗1周（使用抗生素药物、清创等治疗），溃烂面积及深度逐渐加重，并出现高热，医院就医治疗，该院建议其截至治疗，患者无法接受截肢，于年8月18日到我院就诊，查体：神志清，精神差，双眼视物模糊，视力下降，心肺腹查体无明显异常，肢体末端浅感觉减退，左侧足背动脉波动减弱，左下肢轻度水肿，左足拇趾、第二趾缝间有约一2X2cm溃疡面，深达骨质，溃疡面呈灰白色，余四肢及足背红肿。查随机血糖：24.0mmol/L,诊断为：糖尿病足（IV级）、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变，入院后予控制血糖、控制感染、改善微循环药物及足部清创护理等治疗。
具体治疗如下：
1.使用胰岛素严格控制血糖，使患者血糖达标控制，空腹血糖在5-8mmol/L左右，餐后血糖在10mmol/L左右。
2.结合溃烂面分泌物细菌培养及药敏试验等相关检查，使用三联抗生素控制感染。同时使用营养神经、改善微循环药物等治疗。
3.足部清创换药，用3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗，再用0.5%碘伏消毒后对坏死组织采取“蚕食”法逐渐清除，创面局部喷洒适量胰岛素，后用复方黄柏液浸泡的无菌纱布覆盖创面，外层用无菌纱布包扎，每日一次。
4.干细胞移植治疗：于年8月30日行经左股动脉穿刺插管将脐血单个核细胞注入左腘动脉。年9月14日第二次进行脐血干细胞介入治疗，年11月17日用脐带间充质干细胞静脉输入进行第三次干细胞治疗，患者经干细胞移植治疗后左足疼痛减轻，溃疡区及周围皮肤颜色好转，皮温逐渐恢复正常，新生肉芽组织明显增多，足部溃疡逐渐愈合。
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