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附件一：太原市基本医疗保险门诊慢性病相关规定（表一）序号ICD-10病种编码病种名称准入标准所需材料月统筹支付额度（元）医院城乡居民医保城乡居民医保1G40.癫痫病（难治性或遗传性）癫痫病住院病历、脑电图60医院、太钢总院、医院、医院、医院、中铁十二局医院、中铁十七局医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、晋西机器工业医院、医院、医院、医院、西医院、西山煤电集团总院2I09.风湿性心脏病联合瓣膜病变，心脏彩超提示：心脏扩大或肥厚的表现、左心室：男＞55mm,女＞50mm，有一个以上瓣膜损害（中度或重度）或属于风心病换瓣膜术后的，符合上述指征之一即可申请住院病历、心脏彩超90同上3K74.肝硬化B超、CT等影像学或肝穿组织学的结果住院病历、B超、CT同上4I10.x05高血压III级，极高危心功能III级、心脏彩超EF≤40%、超声心动图有心脏扩大或肥厚的表现，临床有心衰的诊断住院病历、心脏彩超同上肾功能衰竭、(SCr-μmol/L)住院病历、肾功能检查5M87.股骨头坏死1、CT：有骨小岛的形成；2、MRI：T1加权像显示带状低信号影或T2加权像显示双线征（限人工股骨头置换术前药物治疗的患者）。住院病历、影像片60同上6I25.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级、心脏彩超EF≤40%、超声心动图有心脏扩大的表现住院病历同上冠状动脉内支架植入术住院病历冠脉搭桥术住院病历7A16.活动性结核①痰涂片（或其他病理标本）镜检或结核杆菌培养阳性；②胸片病变较前增大、增多、新出现空洞或空洞较前增大。符合以上任一条。住院病历医院8E05.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进性心脏病(心脏彩超及心电图显示心房颤动或心力衰竭)住院病历、心脏彩超60同上9E03.甲状腺功能减退血清TSH增高,FT4减低；或血清TSH正常,FT4减低(垂体性甲减或下丘脑性甲减)住院病历60同上10M06.类风湿关节炎符合年美国风湿病学会（ACR）诊断标准或符合9年RA分类标准住院病历、影像片同上11D61.慢性再生障碍性贫血1、一般无肝脾肿大；2、全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01；血小板﹤30×／L；3、骨髓多部位增生减低（＜其正常50%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。住院病历、B超同上12J44.慢性阻塞性肺疾病临床症状+肺功能+胸部影像学检查、肺功能指标：FEV1/FVC＜70%或FEV1＜80%、胸片表现：肺纹理增多、紊乱。住院病历、影像片同上13B18.慢性中（重）度症病毒性肝炎1、病程超过半年，症状、体征较明显；2、乙、丙、丁型肝炎病毒标记物阳性；3、ALT≥正常值上限的3倍；4、血清胆红素≥正常值上限的2倍；5、血浆白蛋白35g/L；6、A/G1.4；7、凝血酶原活动度61%；8、胆碱脂酶U/L；（必须符合以上第1-3条，并具备4-8条中的任意一条）。住院病历医院14I69.脑血管后遗症致神经功能损伤卒中患者临床神经功能缺损程度评分达到16分以上住院病历80同上15G20.x00帕金森氏症①运动减少：启动随意运动的速度缓慢；疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；②至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4-6Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。住院病历、脑电图、脑超或CT同上16M45.x00强直性脊柱炎X线、CT检查报告双侧骶髂关节炎≥II级或单侧骶髂关节炎≥III级住院病历、影像片同上17T86.肾功能不全肾功能衰竭、血肌肝（Scr）-umol/L住院病历、肾功能检查同上18E10.+I79.2*糖尿病合并心脏病心梗、心脏彩超EF≤40%、可以有急性或陈旧性心梗，超声提示：室壁活动减弱或消失住院病历同上19E11.+H36.0*糖尿病合并视网膜病变增殖期视网膜病变(IV期)住院病历、眼底荧光造影同上20E12.+N08.3*糖尿病合并肾病糖尿病合并肾病（IV期）住院病历、24小时尿蛋白定量检测＞0.5g同上21E11.糖尿病合并肢端坏疽糖尿病诊断明确，至少满足下列一种情况：①糖尿病足：肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死；②有严重下肢动脉血管狭窄，并伴下肢溃疡住院病历同上22M32.系统性红斑狼疮符合年美国风湿病学会（ACR）SLE诊断标准：1、狼疮肾炎；2、神经精神狼疮；3、重症血小板减少（＜30×／L）；4、抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性；5、在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。[1、2、3项至少诊断符合其中一项并发症（系统受累）同时4或5有一项免疫学异常。]住院病历同上23M35.干燥综合症符合2年干燥综合症国际分类（诊断）标准1、肾小管酸中毒；2、肺间质病变；3、神经精神病变；4、血细胞减少；5、肝功能异常；6、高丙种球蛋白血症；7、抗SSA抗体阳性、或抗RO抗体阳性、或SSB抗体阳性、或抗α-胞衬蛋白抗体阳性、或抗线粒体抗体阳性；8、抗核抗体滴度异常。1—6至少符合其中一项（系统受累）及7—8有一项免疫学异常即可申请。住院病历同上24I70.下肢动脉硬化闭塞症1血管腔内治疗或搭桥术后、2血管彩超ABI≤0.7（符合其中一项即可申请）住院病历同上25Z03.冠心病未行支架术或搭桥术1、冠脉造影显示多支病变（二支或三支）；2、单支完全闭塞病变不能行冠脉内支架置入或搭桥；3、单支近端有80%以上狭窄或主主干病变狭窄50%以上（符合其中一项即可申请）住院病历同上26H40.青光眼1、视神经损害（视力、视功能、眼底彩照）2、视野图改变3、眼压增高（要求24小时眼压）（符合其中一项即可申请）住院病历医院27F20.重度精神分裂症依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）住院病历或门诊病历医院28F99.x00情感性精神障碍临床诊断主要以病史及精神检查为主，辅助检查为参考HAMD（17项）大于或等于17分；HAMD（24项）大于或等于21分；狂躁量表大于或等于10分住院病历或门诊病历医院序号ICD-10病种编码病种名称准入标准所需材料月统筹支付额度（元）医院城乡居民医保城乡居民医保30C95.慢性白血病恶性肿瘤化疗住院病历"三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。山西省妇幼保健院、医院、山医一院、山医二院、医院、医院、医院、医院31I27.肺源性心脏病①有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺部疾患和肺血管病变的病史；②有右心功能不全的临床表现；③有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查。住院病历、血气分析、心电图、胸片"三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。医院、医院、山医一院、山医二院、医院、医院、医院、医院32Z54.恶性肿瘤化疗恶性肿瘤需要化学药物治疗住院病历（含病理检验报告）"三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。山西省妇幼保健院、医院、医院、医院、医院、医院、西山煤医院、医院、同职工医保33Z49.肾功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析）慢性肾功能衰竭住院病历（含一个月内肾功能检查化验单）"三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。医院、山医一院、山医二院、医院、医院、医院、医院、医院、太钢总院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、西山煤医院、中铁十七局医院、医院、西山煤电（集团）医院、医院、医院、医院序号ICD-10病种编码病种名称准入标准所需材料月统筹支付额度（元）医院城乡居民医保城乡居民医保35Y83.脏器移植后服用抗排异药器官移植手术后需要长期服用抗排异药器官移植手术住院病历"三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。医院、医院、医院、医院、医院36Z22.丙型肝炎门诊治疗丙型肝炎诊断明确，且符合以下条件：①住院时或住院前2个月内丙型肝炎RNA测定的化验单；②已经申请过一个疗程（六个月）的，需再申请一个疗程时，要求提供最近一个月内的丙型肝炎RNA测定的化验。住院病历、近一个月内的相关化验单"三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。太原市医院清徐县人社局医管中心
年11月7日
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