图1入院时患者左下肢重度缺血状态。A)左小腿以下皮温低、左足踝远端无知觉、皮肤紫绀。B）心电图V1-V4导联T波倒置，提示心肌缺血。C）CT血管重建患者左侧腘动脉闭塞。
医院血管外科近日收治一例急性左侧腘动脉血栓形成的病患。家住昌平的牛伯伯即将退休，正盘算着如何享受生活、安度晚年。天有不测风云，2天前如厕久坐后，牛伯伯突然出现胸闷憋气，持续10分钟之后缓解，同时出现左侧小腿肌肉持续剧痛，无法下地站立，左足麻木、发凉、不能运动，休息后疼痛不减轻。女医院，治疗效果不佳，前来医院血管外科门诊，由赵克强Attending医师立即收入病房。经过询问病史、仔细查体，牛伯伯左侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉均未触及搏动，左小腿腓肠肌压痛，肌力下降，左足踝以下感觉麻木、皮温低、皮肤紫绀，Beurger试验（+）。查血D-dimer3.45mg/L；双下肢ABI左侧0.14；右侧1.36，提示下肢重度缺血状态。下肢CTA发现：双侧髂总动脉、髂内动脉、股动脉管壁见多发钙化，相应管腔轻度狭窄；左侧腘动脉管壁增厚，管腔明显狭窄并局部闭塞，累及左侧小腿血管分叉区。追问病史，发现牛伯伯吸烟40余年，每天20支；2型糖尿病7年，未规范治疗，入院时空腹血糖12.41mmol/L；高血压病5年，也未正规治疗，入院时/85mmHg。牛伯伯正是长的不良生活习惯、高血压、高血糖导致了全身动脉血管粥样硬化，在此基础上，突发心脏冠脉事件，同时左侧腘动脉栓塞（血栓形成）阻塞左下肢的主要动脉血流，造成左小腿及左足持续缺血、疼痛，如果不及时救治可能出现大面积肢体坏疽、截肢等不良后果，病情十分危急。
图2导管溶栓前后比较。A）溶栓导管为多孔装置，插入血栓内，精准输送溶栓药物。B）溶栓前造影，腘动脉腔内可见充盈缺损，提示血栓形成，腘动脉下段及胫腓干-胫前动脉起始端闭塞，经侧枝循环远端胫前动脉显影。C）溶栓后造影，血栓基本消失，腘动脉及胫前、胫后动脉血流通畅。
医院血管外科医护团队，精心协作，使用导管直接溶栓（catheter-directedthrombolysis,CDT）技术，从右侧大腿根穿刺建立入路，通过翻山技术到达左侧病变部位，在左侧腘动脉血栓内放置溶栓导管，经过为期5天的持续尿激酶溶栓、肝素钠抗凝，成功溶解左侧腘动脉内血栓，恢复左下肢血流。摸到牛伯伯左足变暖、左侧足背动脉恢复搏动的那一刻，他的女儿激动地告诉医生，“如果我爸爸的左脚不能恢复，需要截肢，他怎可能接受得了，真不知道他的下半生该怎么过！谢谢！谢谢！”。溶栓结束后第二天牛伯伯就能下地活动锻炼了，术后复查下肢ABI恢复正常。
图3随着动脉粥样硬化疾病进展，下肢缺血逐渐加重，间歇性跛行、下肢疼痛等症状不断加重。
下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化斑块在下肢动脉内壁上形成，随着斑块不断增大，管腔逐渐狭窄，管道通畅性受到影响，流向下肢的血流就会减少，一旦供应下肢的血流不能满足需要，就会出现下肢缺血症状。
早期常表现为发凉、麻木，腿部肌肉出现痉挛。这些早期症状并不典型，很容易与其他病混淆，被误认为是缺钙或是腰椎病，误诊误治，延误了病情。如果狭窄加重，就会出现“间歇性跛行”，特点是在行走约数百米至数十米后，出现下肢疼痛，通常表现为小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其它部位的疼痛，患者被迫停下休息一段时间后疼痛缓解，继续行走后一小段距离后疼痛再次出现。随着病变的加重，跛行距离会越来越短，从几百米到最后的十几米，甚至几米，需及时治疗。
如果病变继续恶化，就会出现“静息痛”，患者即使在不运动休息的时候仍然会有下肢疼痛，尤其在夜间入睡时更重，使得患者寝食难安，精神紧张。这个阶段患者必须赶紧积极治疗，否则就会进入疾病晚期。进入晚期，脚上即使只有一点破损也非常不容易愈合，下肢逐渐出现坏死，严重的甚至危及生命，最终只能截去坏死肢体。
人体血液中有凝血与抗凝两大系统。正常情况下，二者处于动态平衡状态，当这种平衡局面被打破，且凝血系统占优势时，血栓便应运而生。下肢动脉狭窄血管内如果出现血栓形成，则立即堵塞血流，以上慢性过程转变为急性病变，堵塞平面以下出现剧痛，足部坏疽进展迅速。CDT治疗便是扭转抗凝系统的劣势，在病变部位将血栓精准、有效地消融。
图4患者5天持续置管溶栓。A）患者入院时Buerger试验（+）：抬高肢体45°，持续60秒，由于肢体动脉供血不足，出现麻木、疼痛、皮肤呈苍白或蜡黄；术后患者左足供血与右足对称。C）入院时由于血栓形成，查血D-dimer高于正常参考值；开始溶栓后，血栓消融D-dimer迅速升高，随着消融的进行，血栓的减少，D-dimer不断下降。
下肢动脉粥样硬化闭塞症的检查与疗效监测的手段主要有血管超声、CT血管成像、血D-dimer、踝肱指数等检查。超声、CT检查为结构性检查。踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）是踝部动脉压与肱动脉压之间的比值，正常人休息时踝肱指数的范围为1.0-1.4；0.8提示着中度动脉疾病；0.5提示着重度动脉疾病；0.3提示着严重肢体缺血,可能面临截肢的危险。当踝肱指数1.4则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能，同样也反映严重的周围血管疾病。D-二聚体（D-dimer）是纤溶酶水解血凝块所产生的一种标志性降解产物，只要人体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-dimer就会升高，运用溶栓药物后如果出现D-dimer突然升高后又逐渐恢复正常的过程，提示溶栓效果佳。
图5动脉粥样硬化是全身性动脉血管疾病。可以导致主动脉、颈动脉、锁骨下动脉等多种大中动脉狭窄阻塞。A）球囊扩张、B)支架植入、C)自身或人工血管搭桥以及本次应用的导管直接溶栓。
医院血管外科吴巍巍主任提示：下肢动脉粥样硬化闭塞症与生活方式密切相关。糖尿病、吸烟、高血压和高血脂是四大危险因素。糖尿病可以增加发病率3-5倍，而且病变往往比其它患者要严重的多。吸烟可以导致动脉痉挛，促使动脉狭窄，加速动脉硬化的形成，加重肢体缺血。长期的高血压可引起血管内膜损伤，容易形成斑块造成狭窄。高血脂造成血液粘稠度增加，脂质易在内膜沉积促使斑块形成。北方冬天天气寒冷，血管收缩，患者症状容易恶化。老年人平时切勿掉以轻心，一旦出现下肢发凉、麻木、疼痛，应尽早考虑就诊血管外科，排查可能危及生命的动脉闭塞疾病，千万别等到下肢出现坏疽再来，那时就为时已晚，治疗非常困难了，甚至有时只能弃车保帅，截去坏死的肢体挽救生命。
图6医院血管外科团队，竭诚为您服务，为血管疾病患者带来福音。
医院血管外科，医疗设备先进，建有现代化的血管介入治疗导管室，以及可同时进行介入与开放手术的杂交手术室，对血管疾病临床诊治经验丰富，学科带头人及科室主要成医院、医院医院，擅长现代微创介入手术和传统经典开放手术等多种手段个体化治疗主髂动脉、颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉等重要血管动脉粥样硬化狭窄、闭塞病变，为血管疾病患者带来福音。
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