来源：中国实用内科杂志年4月第27卷第7期
组织工程皮肤在临床应用中，首先需要对创面进行处理，医院不定相同，这篇文章对于糖尿病足创面的处理进行了全面的归纳总结，对组织工程皮肤发挥临床效果有很好的借鉴意义。
糖尿病足部溃疡(DFU)是指发生于糖尿病(DM)患者踝关节或踝关节以下足部迁延超过2周的创面,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关,伴或不伴感染。其发生率随目前糖尿病患者的日益增多而不断上升,成为现今社会的沉重负担。
DFU是DM慢性、进行性、全身性、代谢性病变的局部突出的恶化性表现,其发生机制和难愈合机制明显有别于其他的慢性创面,是慢性创面中具有代表意义的一种。对DFU的治疗比一般慢性创面困难,传统局部治疗措施的实践亦未形成系统化、规范化的治疗方案或策略,临床治疗效率低下,因而在此方面作深入的探讨具有重要意义。
1DFU的发生机制
DM患者发生足部溃疡的病理机制非常复杂,是由多种因素共同作用的结果。目前,DFU发生机制被普遍接受的主要观点是“三元学说”,即糖尿病周围血管病变、周围神经病变和局部感染(原发或继发)。这3个最重要的危险因素作为基础,形成负面协同效应且恶性循环。患者因末梢感觉神经功能障碍往往对外在的微小创伤不易察觉,在局部的血液循环障碍及感染的协同作用下导致足部溃疡的形成,进展迅速,严重时常导致截肢或死亡事件。
2造成DFU难愈的主要机制
DFU微观上的发病机制尚未完全清楚。近年来的研究认为,非酶促糖基化反应可能是造成DFU难愈的微观机制中一个重要的、独特的致病环节。这一观点目前已被普遍认同。晚期糖基化终末产物(AGEs)对创面的生理性修复机制造成众多的负面影响,涉及炎症反应细胞、修复细胞、细胞间基质以及细胞因子和酶类等,导致DFU创面微环境状况发生极大的负面改变(坏死物质不易脱落、异常的炎症反应、酶类活性的改变、促修复细胞因子和修复细胞效率低下以及顽固的感染等)。创面缺乏达到愈合的一系列必要条件,愈合过程不能按照急性创面有序的生理性修复程序进行,通常表现为一种停滞于炎症期或增生期的病理性愈合过程。
3传统DFU治疗措施上的不足
传统的DFU治疗措施并未形成系统化、规范化的治疗方案或策略,表现在：(1)未全面考虑创面的病因独特性。(2)对患者及创面的评估不全面。(3)治疗措施陈旧、单一或者机械,缺乏针对性。(4)未能选择合适的手术时机及方式等。
4急性创面的生理性愈合过程和慢性创面的病理性愈合过程
创面的修复是一个复杂的过程,在正常情况下(急性创面)呈现出较为有序的生理性愈合过程,包括炎症期、增生期、改建期。在炎症期,创面血小板聚集,凝血系统激活,产生血凝块,封闭并保护伤口;炎性细胞随之趋化、渗出至局部创面,巨噬细胞吞噬坏死的细胞碎片,中性粒细胞吞噬细菌并释放蛋白水解酶以清除细胞外基质中受损和失活的成分。在增生期,新生血管形成,肉芽组织填充缺损部位,成纤维细胞产生胶原纤维。在改建期,随着伤口缩小,肉芽组织所含水分和血管减少,逐渐变硬,形成疤痕组织,上皮形成从创缘开始,形成新生表皮细胞,覆盖创面。慢性创面的修复是一个更为复杂的过程,与急性创面修复过程有很大差异。研究表明,慢性创面渗出液与急性创面渗出液性质有所不同,从急性创面所收集的创面渗出液,可以在体外促进成纤维细胞、角质细胞、内皮细胞的增殖;而从慢性创面收集的创面渗出液,则抑制细胞的增殖和血管形成。显然两类创面的内在微环境改变及创面达到愈合的需求存在极大差异,慢性创面的修复往往表现为一种停滞或者继续恶化的病理性愈合过程,相同的治疗手段,对慢性创面和急性创面的效果可能存在极大的差异。
5现代慢性创面治疗领域的3个里程碑式的进展
第1个里程碑出现于20世纪六七十年代。年,英国学者Winter博士对猪创面模型进行研究并首次发现,覆盖有塑料薄膜的伤口上皮形成速度比暴露的伤口快。年,Hinman和Maibach证实,人体湿润伤口较干燥的伤口愈合快。年,Roveeti提出了“湿性创面愈合”理论,即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度促进创面愈合。“湿性创面愈合”理论促使在20世纪70年代以来开发出了一系列新型的敷料,包括水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、人工皮肤等,目前仍然广泛地应用于临床。
第2个里程碑出现于20世纪80年代。认识到机体中存在的多种生长因子,包括血小板源性生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)、角质生长因子(KGF22)等,对创面具有极强的促修复作用,并且逐渐广泛应用于临床,取得可喜的疗效。
第3个里程碑式的重要进展是国外近年来基于对慢性创面的病理性愈合过程而提出的“创面床准备(WBP)”概念,即贯彻在对创面进行全面评估的基础上,包括全身性和创面局部的评估,着重于去除创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷和应用敷料、生长因子、酶类等主动创造一个相对适宜的创面微环境,加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备的系列过程。“创面床准备”是一个全新的体系型概念,考虑了一般慢性创面病理性愈合的整体过程,也兼顾了创面愈合各个时期所需的条件,强调创面床的外观和达到愈合所需的状态。最重要的是,这个概念的提出,使慢性创面的局部处理和急性创面区分开来,成为一个相对独立的而又系统的过程。
6“创面床准备”理论与DFU临床实践的结合
“创面床准备”理论具有对一般慢性创面处理的普遍性指导意义,但是DFU的发生及难愈机制显著区别于其他类型的慢性创面,“创面床准备”理论在临床上的实际运用无疑具有病因类别等方面具体的极大差异,其理论本身亦倡导“根据创面不同而采用不同处理”的观点。对创面的处理应该具有整体的观念。首先病因学治疗服务于创面处理,其次是局部治疗服从全身治疗,而创面的外科处理是局部治疗的必要手段。
7“创面床准备”在DFU创面处理中的具体实施
7.1患者的全面评估实施“创面床准备”前,对患者进行全面评估是保证创面处理成功的前提。全面评估包括全身性评估(一般病史、血糖控制史、目前血糖水平、脏器感染和功能状况、营养状况、心理状态、社会因素等)、创面局部评估(部位、面积、深浅、局部血管和神经病变程度、细菌学检查等)及创面愈合进展中的分期评估3方面。在创面的愈合进程中进行相对分期有助于分析创面当前状况及趋于愈合所需的条件,实践中可引用最早由欧洲采用的创面分期评估系统,即根据创面突出的颜色特征将之相对区分为黑、黄、红、粉4期,分别对应愈合进程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织增生期、上皮化期。在创面演进的整个过程中,对患者全身及创面局部的当前评估是选择和调整干预措施的前提依据,必须贯彻始终。
7.2内科治疗系统的内科治疗是实施DFU“创面床准备”的基础。包括:(1)去除诱发因素。(2)治疗并发疾病及潜在性的疾病。(3)防治存在或潜在的感染情况。(4)改善脏器功能。(5)改善全身和局部的循环状况。(6)改善全身营养状况。(7)改善患者心理状况。(8)控制空腹血糖mmol/L,餐后2h血糖mmol/L等。
7.3加强护理护理措施包括:(1)一般性护理措施。(2)DM常识辅导,严格戒烟、禁酒。(3)心理辅导,改善患者不良心理状态。(4)足部护理。足局部清洁、保暖,防止烫伤或冻伤,检查鞋袜松紧度,发现并及时消除足部异常受压情况。(5)观察创面变化情况,及时发现足部其他微小的皮损,及时与医生沟通等。
7.4局部处理结合对患者当前情况的评估,针对创面所处黑、黄、红、粉4期的不同阶段,采取不同的局部处理措施。(1)黑期:主要针对此期较多的坏死性负荷、细菌性负荷、细胞性负荷,采用外科、自溶(水凝胶或水胶体敷料)及酶学(外源性胶原酶)清创方式。(2)黄期:主要针对存在的感染、过度的炎症反应、大量炎性渗出液,应用敷料(泡沫型、藻酸盐、水胶体型或抗菌型敷料)保持相对湿润的创面微环境,以及对残余坏死组织灵活采用外科、自溶或酶学清创方式。(3)红期:针对保护和促进创面肉芽组织生长,使用超薄水胶体敷料、生物蛋白海绵、成纤维细胞生长因子等,以快速填充创面缺损。(4)粉期:保护和促进创面上皮化进程(超薄或脂质型的水胶体敷料、生物蛋白海绵、成纤维细胞生长因子和表皮细胞生长因子)。在“创面床准备”过程中保持清洁、(半)封闭、相对湿润的创面床环境具有重要意义,而对创面状况的准确把握和对各种清创方式以及各种敷料性能的熟悉则是其重要保证。
7.5手术修复经过“创面床准备”,较小面积的DFU创面(3cm×3cm以下)通常可以达到自愈,对于面积较大者则需采用进一步的手术修复。红期为创面达到愈合的“准备阶段”,是理想的手术时机。手术方式可选择：(1)自体薄中厚皮片游离植皮术。(2)外科清创后,脱细胞异体真皮覆盖加红期Ⅱ期自体刃厚皮片游离植皮术。(3)外科清创后异体皮覆盖加红期Ⅱ期自体薄中厚皮片游离植皮术。(4)红期Ⅰ期脱细胞异体真皮加自体刃厚皮片复合植皮术。(5)皮瓣转移术(轴型或随意型皮瓣等)。因DFU患者局部往往存在较严重的血管病变,因此采用皮瓣转移手术时应当谨慎。“针对具体创面的具体阶段所需采取针对性的处理措施”是“创面床准备”理论的最根本的指导思想;灵活、综合地采用多种干预措施,维持适宜的创面微环境,打断创面的病理性修复过程,将之导向生理性愈合轨道,促使创面自愈,或在合适的时机进行手术达到创面的修复是“创面床准备”的方向和目的。结合DFU本身的发病及难愈机制特点进行的“创面床准备”方案具有充分的循证医学基础。
糖足溃疡未处理前创面
使用组织工程皮肤
创面逐步愈合
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