四、糖尿病合并LEAD的规范化管理
LEAD的治疗目的包括：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展、预防心血管事件、预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽、预防截肢或降低截肢平面、改善间歇性跛行患者的功能状态。因此，糖尿病合并LEAD的规范化管理包括3个部分：即一级预防——防止或延缓LEAD的发生；二级预防一一缓解症状，延缓LEAD的进展；三级预防一一血循重建，减少截肢和心血管事件发生。由于糖尿病合并LEAD，尤其是严重肢体缺血（criticallimbischemia，CLI），治疗上十分棘手，手段有限且治疗费用较高，因此在临床上预防胜于治疗。
（一）糖尿病合并LEAD的一级预防
糖尿病合并LEAD的一级预防即严格控制导致糖尿病患者LEAD发生的危险因素，即纠正不良生活方式，如戒烟、控制体重和严格控制血糖、血压、血脂，若10年心血管风险10%者，不建议应用阿司匹林。血糖控制目标为餐前血糖在4.4~7.2mmol/L，餐后血糖10mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7%；血压控制目标为/80mmHg（1mmHg=0.kpa）；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.59mmol/L，这样有助于防止或延缓LEAD的发生。
（二）糖尿病合并LEAD的二级预防
糖尿病合并LEAD的二级预防是在一级预防的基础上，对于有症状的LEAD患者，或10年心血管风险10%的患者，建议应用小剂量阿司匹林，剂量建议为75~mg/d；同时，指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3~6个月，以及给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管扩张药物及抗凝药物治疗。对于已有血管疾病且对阿司匹林过敏和（或）有溃疡病史者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。
运动锻炼能显著增加患者最大步行时间，但对ABI无影响。在间歇性跛行患者，坚持运动在改善步行时间和步行距离方面具有显著益处。因此，对于间歇性跛行患者，应给予运动治疗处方。在运动锻炼方式方面，每周3次规律的运动锻炼，即监护下训练计划，对患者步行距离的改善具有统计学意义和临床意义。在运动场所方面，研究显示以康复中心为基础的运动在改善行走距离和延长间歇性跛行的时间方面优于以家庭为基础的运动锻炼；但以家庭为基础的运动锻炼其患者依从性（68%）优于以康复中心为基础的运动（36%），尤其是长期坚持锻炼方面。
与安慰剂相比，抗血小板药物能降低间歇性跛行患者的全因死亡率和心血管死亡率，但并不能降低心血管事件的总发生率。与阿司匹林比较，氯吡格雷与吡考他胺能显著降低患者全因死亡率和心血管事件发生率。此外，抗血小板药物治疗可明显降低肢体病变恶化导致需要血运重建的风险。但由于阿司匹林会增加不良事件如消化道症状，噻吩并吡啶类药物（噻氯匹定与氯吡格雷）增加皮疹、腹泻的发生，此外噻氯匹定还增加中性粒细胞减少症发生的风险，因此医师与患者应清楚这种治疗方案的益处和潜在害处。
新近研究显示，在没有心血管疾病的普通人群中筛查出的低ABI者，阿司匹林治疗并没有显著减少血管事件的发生。对于这部分人群，目前证据尚不能得出阿司匹林治疗能减少血管事件发生的结论。他汀类药物具有对凝血系统、脉管系统及炎性标志物等的多效性，在LEAD患者应用他汀类药物不仅能降低血管事件发生的风险，还能改善与LEAD相关的临床症状，有更好的下肢运动功能，且该作用独立于胆固醇水平和其他潜在的混杂因素。服用他汀类药物能降低下肢运动功能的减退速度。
研究显示较大剂量地服用他汀类药物（即在药物的最大治疗剂量范围内，每增加10%）和更低水平的LDL-C是降低LEAD患者全因死亡率和心血管死亡的独立保护因素；且还能延缓肾功能衰竭的进展，手术前应用他汀类药物也能显著降低术后心肌梗死的发生，新近Momsen等研究发现，他汀类药物治疗的LEAD患者获益最大，最大步行距离平均增加约m，显示他汀类药物似乎是目前最有效的药物之一。因此，对于LEAD患者，如果LDL-C不达标（应2.59mmol/L），均应考虑使用他汀类药物。
LEAD患者服用雷米普利治疗后平均无痛行走时间、最大步行时间明显增加，步行受损问卷（walkingimpairmentquestionnaire，WIQ）中位间歇性跛行距离评分从5%（1%~39%）增加到21%（12%~58%），速度评分从3%（3%～39%）增加到18%（8%~50%），爬梯评分从17%（4%～80%）增加到67%（38%~88%）。这提示雷米普利能改善症状性LEAD患者的无痛性和最大步行时间。同样，服用替米沙坦治疗12个月后，最大步行距离较对照组增加26%，血流介导的血管扩张（FMD）增加40%，ABI增加11%及生活质量评分均较对照组有统计学意义。这些提示替米沙坦可改善LEAD患者的血管功能并防止生活质量的进一步下降。但新近的系统评价结果显示ACEI的使用并不能改善症状性下肢动脉疾病患者无痛步行距离和提高ABI，也不能改善总的治疗效果，因此尚需要更多设计更好的临床对照试验（RCTs）研究进一步证实其疗效。
既往认为LEAD是β受体阻滞剂的禁忌证，但目前没有证据表明使用β受体阻断剂会影响LEAD患者的行走距离；且新近研究发现应用选择性β1-受体阻滞剂奈必洛尔（nebivolol）治疗伴间歇性跛行的高血压患者，24周治疗后可使患者间歇性跛行距离增加28.3%，绝对间歇性跛行距离增加15.8%±33.2%，并具有良好的耐受性。但因缺乏大样本的试验研究，即使在有临床指征的患者，β受体阻滞剂的使用应慎重。
如上所述，对于LEAD患者，抗血小板药物、他汀类药物、ACEI及3种药物的联用非常重要。因此，对于临床上筛查出的LEAD患者，应常规给予上述3种药物治疗，以改善患者下肢运动功能，并减少心血管事件发生和降低病死率。
目前所用的血管扩张药主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。目前研究显示在前列腺素类药物中，脂微球包裹前列地尔的疗效和耐受性最好，可显著增加无痛行走距离及最大步行距离，改善患者WIQ和症状评分。荟萃分析表明，与安慰剂相比，脂微球包裹前列地尔能更好地促进溃疡愈合和（或）减轻疼痛（47.8%比25.2%），随访6个月后的患者大截肢或死亡明显减少（22.6%比36.2%），提示在III或IV期的不适于动脉重建手术的LEAD患者，脂微球包裹前列地尔治疗不仅显著地增加溃疡愈合及缓解疼痛，而且增加6个月后患者的肢体保存率和存活率。脂微球包裹前列地尔的剂量根据患者病变程度推荐为10~20μg，每日1次静脉滴注，疗程14～21d。口服的贝前列素钠能显著改善疼痛、麻木及冷感症状，治疗12周及24周无痛行走距离和最大行走距离均显著增加，提示该药可安全有效地用于糖尿病合并LEAD的治疗；其后的随访研究显示其不仅能显著地提高患者ABI值，还能够显著地增加血管重建手术后患者移植血管的通畅率。贝前列腺素钠的剂量根据患者病变程度推荐为20~40μg，每日2次。
西洛他唑可以通过减少运动诱导的缺血再灌注损伤，从而显著改善LEAD患者的间歇性跛行距离。mg，2次/d的西洛他唑治疗还可以改善LEAD患者经皮腔内血管成形术后的血管长期通畅率，显著降低病变血管的血运重建率和截肢率（分别为34.4%和11.5%）。此外，西洛他唑治疗是预防血管再狭窄的独立预测因子。其副作用主要有头痛及胃肠道不适，严重不良事件包括心血管事件及死亡，与安慰剂相比，并没有增加，但长期有效性尚不明确。在合并充血性心力衰竭时慎重使用，其推荐剂量为50~mg，每日2次。
盐酸沙格雷酯治疗LEAD较其他常规治疗相比能减小溃疡面积，增加ABI、足背动脉血流量，增加无痛行走距离。其推荐剂量为mg，每日3次。
荟萃分析发现，萘呋胺可显著改善步行距离；与安慰剂相比，严重不良事件包括心血管事件及病死率并未增加，但长期有效性尚不明确。
以丁咯地尔能适度改善LEAD患者的无痛行走距离。新近研究发现在阿司匹林的基础上联用丁咯地尔，平均随访33个月，与安慰剂相比，丁咯地尔能显著减少严重心血管事件发生；使ABI增加，具有较好的耐受性。但该药的使用有一定风险，应掌握好用药指征并注意肾功能状况。
己酮可可碱可使LEAD患者总的步行和无痛行走距离增加，但ABI无改善，总体耐受性较好。由于发表的文章质量较差且存在较大的异质性，己酮可可碱对于Fontaine分期为II期的LEAD患者治疗的总体效益并不清楚。因此作者推荐己酮可可碱可作为继生活方式干预、运动锻炼等之后的补充治疗。
临床上在观察这些药物疗效的同时，更应该西安专业的白癜风医院治疗白癜风的正规医院
