一、概述
糖尿病是由多种原因引起的胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低致使糖、蛋白质、脂肪的代谢异常的疾病。
糖尿病主要分为原发性及继发性两大类。原发性糖尿病分为两型：
1型（胰岛素依赖型糖尿病IDDM）因胰岛B细胞破坏引起胰岛素缺乏。主要见于年轻人，有酮症倾向。
2型（非胰岛素依赖型糖尿病NIDDM）有家族性。发病倾向，多见于成人，超体重者占多数，常对胰岛素发生抵抗。
二、病因：原发性糖尿病的病因尚未完全明了。可能与以下因素有关：
（一）遗传——在糖尿病病因中占重要地位。1型糖尿病具有遗传易感性；2型糖尿病是多基因遗传疾病。
（二）自身免疫——1型糖尿病人体内存在胰岛细胞抗体，多在病毒感染后触发自身免疫反应破坏胰岛B细胞，引起1型糖尿病。
（三）胰岛素抵抗
2型特别是肥胖者常伴有组织对胰岛素产生抵抗。
糖尿病主要病理改变：胰岛B细胞减少；大、中血管病变主要为动脉粥样硬化；微血管病变是PAS（糖原物质）沉积于血管内皮下，引起毛细血管基底膜增厚、管腔变窄。微血管病变常见于肾、视网膜、神经等组织。
三、临床表现：多数起病缓慢。可见典型的三多一少症状。
（一）症状
1.多尿——由于血中葡萄糖增多，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。多可达3～5L/d以上。
2.多饮——继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。
3.多食——葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。
4.消瘦——组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。
（二）急性并发症
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性加重的危急情况。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体超过正常、尿酮体出现时称为酮症，临床表现称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。
（1）诱因——常见诱因为各种应激情况，如感染、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、治疗不及时或不充分、停用胰岛素或口服降糖药物等。
（2）临床表现——早期酮症阶段仅有多饮、多尿、疲乏等，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大，呼气中出现烂苹果味；后期脱水明显、尿少、血压下降、休克、昏迷，以至死亡。
（三）慢性并发症
1.大、中血管病变——主要为动脉粥样硬化的各种表现。可能受损的动脉包括主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉。下肢动脉硬化可致下肢坏疽。
2.微血管病变——包括肾脏病变和视网膜病变。糖尿病性肾病变可包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化。典型临床表现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期还可出现视网膜病变。
3.神经病变——周围神经病变最常见，表现为对称性肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛，下肢较上肢严重，肢痛前常有肢端感觉异样（如袜子或手套状）。后期因累及运动神经，可出现肌力减弱、肌萎缩。
4.眼部病变——本病还可引起白内障、青光眼。
图1：正常眼底
图2：糖尿病视网膜病变I期。黄斑部
可见少量微血管瘤。
图3：糖尿病视网膜病变II期。视网膜
可见小出血，微血管瘤，硬性渗出。
图4：糖尿病视网膜病变III期。视网膜
可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和
棉绒斑。是视网膜缺氧的表现。
图5：糖尿病视网膜病变IV期。
视网膜开始出现新生血管。
图6：糖尿病视网膜病变V期。
新生血管引起玻璃体出血。
图7：糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体
增殖膜引起视网膜牵引性脱离。
图8：糖尿病视网膜病变激光治
疗后，病变处于稳定。
5.感染——以皮肤、胆道、泌尿道部位最常受累。疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。糖尿病人的肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。
6.糖尿病足——因神经末梢改变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素，糖尿病患者可引起足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。
四、治疗要点
（一）饮食治疗
饮食治疗是所有糖尿病患者的基本治疗方法，更是2型糖尿病的重要治疗措施。其原则是通过科学的饮食维持正常的生理的需要，同时将体重控制在标准范围和保持血糖、血脂、血压的正常，以减少糖尿病并发症的发生。
（二）运动治疗
运动可改善糖尿病人胰岛素抵抗，促进葡萄糖的利用，对2型糖尿病特别是肥胖患者更为有利。
1.原则——强调因人而异、循序渐进、定时、定量。
2.运动强度及时间——一般每日坚持半小时左右，可酌情延长至lh.
运动时间：餐后一小时运动可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖。
（三）口服降糖药物
1.磺脲类——主要作用机制是刺激胰岛素分泌，适用于有一定胰岛功能、经饮食控制效果不满意的2型糖尿病。药物分第一代和第二代。其中第一代的代表为甲苯磺丁脲（D），第二代的代表为格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）和格列喹酮（糖适平）。
2.双胍类可促进肌肉等外周组织摄取葡糖糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。适用于症状轻、体形肥胖的2型糖尿病，与磺脲类合用可增加降血糖作用。常用药物为二甲双胍（降糖片）。
3.α-葡萄糖酐酶抑制剂——通过抑制小肠α-葡萄糖酐酶来延迟各种多糖在肠道的吸收，可降低餐后高血糖。常用药物为阿卡波糖（拜糖平）。
（四）胰岛素治疗
1.适应证
（1）1型糖尿病。
（2）糖尿病急性并发症。
（3）对口服降糖药无效的2型糖尿病。
（4）糖尿病合并应激及其他情况。
（5）糖尿病合并结核。
2.用法和用量
2型糖尿病病人一般选用中效胰岛素，于每天早餐前使用。1型糖尿病病人多需强化胰岛素治疗，每日多次注射胰岛素。一般分别于早、午、晚餐前注射。强化胰岛素治疗时，低血糖反应的发生率较高，应注意及早识别和处理。
（五）糖尿病酮症酸中毒治疗
1.胰岛素治疗——小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4～6U/h，每2h依据血糖调整胰岛素剂量。待血糖降至13.9mmol/L（mg/dl），改为5％葡萄糖或5％葡萄糖盐液，按照葡萄糖3～4g加胰岛素lU计算的剂量持续给予，至尿酮体消失。
2.静脉补液——先采用等渗氯化钠溶液稀释血糖，要求于最初2h内快速输入～ml.
3.纠正电解质及酸碱平衡失调——轻、中度酸中毒无需补碱。严重酸中毒者通过静滴碳酸氢钠溶液来调整。要注意观察血钾水平。
4.治疗诱因和并发症——包括休克、严重感染、心功能衰竭和脑水肿。
五、护理
（一）主要的护理诊断
1.营养失调低于机体需要量——与胰岛素分泌不足所致糖、蛋白质、脂肪代谢异常有关。
2.活动无耐力——与糖代谢障碍、蛋白质过多分解消耗有关。
3.有感染的危险——与血糖高、机体抵抗力降低有关。
4.潜在并发症：酮症酸中毒；低血糖反应。
5.知识缺乏——缺乏糖尿病的有关饮食、活动、用药等方面的知识。
（二）护理措施
1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。
①三餐热量分配：一般早、中、晚餐的热量分配依次为l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3.
②食物的选择：提倡食用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡糖糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日摄取的蛋白质中动物蛋白应占总量的l/3.忌食动物脂肪，少食胆固醇含量高的食物（动物内脏类、海鲜等）。饮食中应增加纤维含量，每日饮食中纤维含量不宜少于40g.
2.运动治疗的护理
（1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。
（2）采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。
（3）作用及其预防：
1）常见副作用：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。副作用的发生主要与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。
2）副作用的预防：1型糖尿病人在活动前须少量补充额外食物或减少胰岛素用量。
活动量不宜过大，时间不宜过长，以l5～30min为宜。
此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。
3.药物护理
（1）口服降糖药物护理
1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。
2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。
口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。
（2）胰岛素治疗的护理
胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50％葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。
4.预防感染
（1）加强口腔护理，预防口腔感染。
（2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。
（3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染，措施包括每日进行足部皮肤的清洗和按摩；修剪趾甲略成弧形，与脚趾等缘；鞋袜平整、宽松等。为及时发现病情，应动态观察足部末梢循环的状况和足部皮肤感觉。
5.并发症的护理
（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。
（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50％葡萄糖和肌注胰高血糖素。
六、健康教育
1.进行疾病知识教育，使病人基本掌握糖尿病的临床表现、施，治疗是终身的，以使病人能更好地配合治疗和护理工作。
2.告诉病人饮食治疗对于控制病情、防止并发症的重要性，帮助病人掌握饮食治疗的具体要求和方法。
3.让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，帮助其掌握体育锻炼的具体方法、副作用及注意事项。
4.给病人讲注射胰岛素的正确方法，并讲解胰岛素和各种降糖药的药理作用、副作用及注意事项。
5，指导病人学会尿糖定性测定，有便携式血糖测定仪者向病人说明并演示血糖仪的使用方法，同时让病人了解尿糖和血糖测定的结果意义。
6.预防感染，注意个人卫生，尤其每日应做好足部护理。
7.定期随访，一般要求每2～3个月复查糖化血红蛋白，以了解病情控制情况，并及时调整用药剂量。
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