常说“春乏秋困夏打盹”，立夏过后，人们时常会感到乏力、犯困。每当这个时候，浙一全科的乏力门诊都会迎来一个新的高潮。
每一位来到全科乏力诊间的患者都有自己的专属“故事”。
Part*1故事
今天的故事发生在浙一庆春院区1号楼4楼B区2号乏力门诊诊间。
秦医师：“吕大伯（化名），请问有什么可以帮您的吗？”吕大伯：“秦医师，你听我慢慢跟你说，半年前……”……“其实我已经前医院，抽血、检查做了一大堆，药也用了很多，可就是不见好”，吕大伯最后无奈地说道。经详细的病史询问，秦医师发现原来吕大伯早在半年前就开始出现双下肢乏力、疼痛，活动后明显，走路-米后就会出现双下肢疼痛，导致无法继续行走，必须要停下来休息，走一会儿又再次出现上述症状。医院就诊数次了，这一次或许是抱着“侥幸”想试试看的心理走进了（全科）乏力门诊。秦医师一边安抚着吕大伯，一边翻开既往的就诊资料。近半年来的检查，如骨盆正位、腰椎MRI、腰椎正位+腰椎动力位、头颅MRI、血常规、甲功、肿瘤标志物、抗核抗体系列等均未见明显异常，医院给予“二氟尼柳分散片、氨基葡萄糖胶囊、弥可保片…”等药物治疗后效果欠佳。
了解患者病情后，秦医师发现除了辅助检查提示腰椎退行性变及椎间盘膨出，其余线索似乎与患者主诉也联系不到一起。随后秦医师给吕大伯进行了体格检查，发现左侧足背动脉搏动较右侧弱。
结合患者年龄、双下肢间歇性跛行的典型症状、长期吸烟史（吸烟50余年，5支/日，未戒）、查体发现左侧足背动脉搏动减弱，不除外下肢血管病变。遂完善四肢血管彩色多普勒超声、凝血功能+D-Dimmer检查，同时嘱患者戒烟。次日超声提示：左侧髂外髂内动脉起始处重度狭窄，左下肢动脉流速减低（供血不足表现）；双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块；双下肢深静脉血流通畅。凝血功能正常。考虑“下肢动脉硬化闭塞症”，需手术治疗，遂转至血管外科。目前患者已住院治疗中。Part*2病例拓展
什么是下肢动脉硬化闭塞症
下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans,ASO)是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病，其病理特点为下肢动脉管腔狭窄或闭塞，从而引起下肢缺血性病变。间歇性跛行是ASO的典型症状之一，因其缩短行走距离，限制活动能力，常伴随疼痛和不适感，从而严重影响患者的生活质量。同时ASO可使患者心血管事件发生率增加3倍以上，占所有下肢截肢患者的40%～60%，是下肢截肢的主要病因。左侧髂动脉闭塞
——诊断标准——●年龄40岁；
●有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；
●有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现（如间歇性跛行、静息痛、溃疡、坏疽等）；
●查体时可有缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；
●踝肱指数(ABI)：≤0.9；
●彩色多普勒超声等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。
问
患了下肢动脉硬化闭塞症怎么治疗呢？
除了针对高危因素如戒烟、控制血压和血脂等治疗，还需结合非手术(锻炼、药物)和手术（介入）治疗。其中锻炼治疗周期长，需患者积极配合;药物治疗难以快速缓解跛行症状;介入治疗可以快速缓解患者跛行症状，尤其适用于主、髂动脉严重病变。
治疗非手术治疗一、锻炼治疗规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。
特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压。运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30～45min，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。也可以采用其他运动形式，但有效性不明确。
二、药物治疗药物治疗主要目的为降低血脂,稳定动脉斑块,改善高凝状态,扩张血管与促进侧支循环。若出现继发血栓形成时,可先溶栓治疗,待进一步检查后决定后续治疗方案。
手术治疗
目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉血运。如经皮球囊扩张成形术(PTA)、支架置入、内膜剥脱术、旁路转流术等。PTA放置支架后
创面处理若患者已出现溃疡、肢体坏疽：溃疡、干性坏疽创面,应予消毒包扎,预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死界限明确者,或严重感染引起脓毒血症的,则需作截肢(趾、指)术。
心理治疗
ASO患者面对的不仅仅只有疾病本身的疼痛，还有疾病带来的那份抑郁、焦虑感，以及对家庭、社会的心理负担，因此需要患者、家属以及医务人员的相互配合才能让患者的身心都得到良好的照顾。Part*3小结
曾有一位医疗大咖说过：“现代医疗影像学检查越来越多，越来越复杂、精细。这本来是好事，但却导致部分医务人员过于依赖仪器检查，而放松了对基本功的学习。尽管检查仪器非常先进，但这些检查如果没有聚焦于患者症状的责任区，病变在影像检查时也发现不了”。
在接诊这位吕大伯时，如果不让他脱掉鞋子摸一下足背动脉，可能就发现不了下肢缺血的存在。因此，作为临床医生，不应重检查、轻病史、轻体格检查，尤其是全科医生，面对的多为未分化疾病患者，更应重视临床基本功的学习。
参考文献：
1.王辉,蒋永兴,田野.下肢动脉硬化闭塞症:炎症机制与抗炎治疗的研究进展[J].心血管病学进展,,41(2):-.2.中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[J].中华医学杂志,,95(24):-.3.AmpLW,Wilkins.Correctionto:AHA/ACCGuidelineontheManagementofPatientsWithLowerExtremityPeripheralArteryDisease:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines[J].Circulation,,(12):e.4.唐婷婷，刘晓艳.下肢动脉硬化闭塞症患者心理痛苦状况分析[J].中国实用护理杂志，,34（18）:-作者：倪小庆杭州市萧山区宁围街道社区卫生服务中心浙江大医院全科住院医师规范化培训基地在培学员，BCY2全程导师：邱艳END
制作：陈央央
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